Председательствует заместитель руководителя фракции "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ" Ф.С. Тумусов

Председательствующий. Доброе утро, дорогие друзья, уважаемые участники "круглого стола". Прежде всего, от имени фракции "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ" хотел бы вас поблагодарить за то, что вы приняли наше приглашение и пришли на этот "круглый стол".

"Круглый стол" у нас посвящен проблемам модернизации первичного звена здравоохранения. Вы прекрасно знаете, что 31 октября  будет Госсовет, посвященный этим вопросам и сейчас Комитет по охране здоровья, каждая фракция обрабатывает свои предложения президенту именно для этого Государственного совета. Поэтому мы в рамках подготовки к этому Государственному совету тоже по поручению Сергея Михайловича Миронова проводим этот "круглый стол".

Во-первых, я хотел бы с вашего разрешения пару собственных размышлений на эту проблему высказать. Потом мы с вами решим организационные вопросы, ну и приступим к работе. Наверное, сначала организационный вопрос.

У нас "круглый стол" именно поэтому мы с вами и в режиме свободного общения, свободного обмена мнениями сейчас должны с вами провести "круглый стол". Все-таки у нас время ограничено полутора часами, максимум два часа. Поэтому просьба придерживаться в своих выступлениях 5-7 минут регламента, самую суть проблемы, касающейся модернизации первичного звена здравоохранения.

Вы знаете, что я работаю в Комитете по охране здоровья, и тоже этими проблемами очень плотно занимаемся. И в одном из своих выступлений, посвященном национальным проектам здравоохранение и демография, я высказал такую крамольную мысль, что после Послания Президента 1 марта 2018 года у нас в стране вообще меняется вся парадигма здравоохранения. Дело в том, что раньше мы с вами здравоохранение идентифицировали из медицины, то есть если человек заболел, пришел, вылечили, отпустили, на этом всё закончили. И сегодня вся система финансирования тоже выстроена на этом, сколько человек полечилось, сколько пациентов побывало, столько и денег дают.

Но с 1 марта, на мой взгляд, меняется вся парадигма в том смысле, что  сегодня перед страной поставлена задача, чтобы мы вошли в клуб "80+". Если его перевести на обыденный язык, может быть не самый верный перевод, но цель такая, чтобы каждый гражданин Российской Федерации прожил не меньше 80 лет, а еще лучше до 100 лет. Несколько дней назад, по-моему, предельный возраст обозначен, что 5 лет.

То есть цель для каждого человека, и из этой точки зрения выделяется как бы две вещи, каждый врач должен стремиться, чтобы не только вылечить, но сделать всё, чтобы человек прожил дольше. Но с другой стороны человек, он является собственником своего здоровья, собственник здоровья, значит это моя собственность, и как я отношусь к этой собственности, вот естественно и 50 процентов всего, моей продолжительности жизни зависит. То есть, мне кажется, так, с точки парадигмы в целом здравоохранения.

И естественно где-то прозвучала такая цифра, что в вопросах продления жизни и вообще в вопросах здоровья человека 50 процентов определяется именно на первичном звене, на уровне первичной медико-санитарной помощи. А какая там ситуация? Ситуацию, значит, ну сейчас выступающие, наверное, охарактеризуют. Здесь собрались профессионалы, скажут, да, начиная с материально-технической базы, отношение оборудованием, готовностью перехода телемедицины, персонализированной медицины, там вообще ситуация близкая к нулю. И заканчивая, естественно, подготовкой кадров, готовностью кадров и прочие, прочие дела. То есть проблем очень много, но одно только радует, что высшее руководство страны осознало, что тут как бы тот самый ключ или то самое звено,  ухватившись за которое можно вытащить всю эту проблему здравоохранения в целом по стране. И это радует.

Поэтому наша с вами задача помочь руководству страны сформулировать те предложения, что надо сделать. Понятно, что это за год-два не сделаешь, это, наверное, 10-15 лет всё это надо модернизировать, так быстро, наверное, не получится, но хотя мы все хотим, чтобы всё было сделано до 2024 года, а потом там видно будет.

Но это я так в порядке разрядки, шутки.

Теперь приступаем, собственно, к предмету нашего с вами разговора, к "круглому столу".

Вот у меня есть список наших коллег, которые изъявили желание выступить, но это не значит, что можно обмениваться репликами, и потом как бы кнопку нажимать и выступать.

Единственная просьба, я ещё раз повторяю, чтобы мы могли максимум коллег наших высказалось. Пять-семь минут.

Стенограмма ведётся. Сергей Михайлович, обязательно её посмотрит.

По итогам мы обязательно сделаем рекомендации или можно её назвать резолюцию нашего "круглого стола". И ваши предложения могут прозвучать на Государственном совете 31 декабря.

Итак, начинаем.

Первому я хочу предоставить организатору всех наших с вами, опять хочу пошутить, но нашей с вами работы, чтобы не обиделись люди, Наталье Александровне Малышевой.

Малышева Н.А. Здравствуйте, дорогие коллеги!

Прежде всего, хочу поблагодарить вас всех за сотрудничество.

Вы знаете, за годы работы о том, что для нашего экспертного совета тема здравоохранения является приоритетной.

Мы очень благодарны вам, во-первых, за то, что вы помогаете решать проблемы конкретных людей, у которых возникают проблемы, которые обращаются к нам с различными обращениями.

Во-вторых, конечно, с вашей помощью мы вырабатываем и позицию партии по отношению к стратегии развития здравоохранения. С вашей помощью мы прорабатываем новое законодательство. И ваша работа очень важна.

Вы знаете, с вашей помощью в прошлом году был разработан доклад фракции "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ" "Здравоохранение: современный взгляд и приоритеты развития". Вот многие из вас принимали участие в подготовке этого доклада.

И надо сказать, что этот доклад, он сыграл свою, я думаю, немалую роль в том, чтобы привлечь внимание правительства, самых высоких эшелонов правительства к проблемам здравоохранения.

Уже в этом году на самом высоком уровне в стране прошёл целый ряд совещаний. И вот в конце октября запланировано проведение Госсовета. Мы очень рассчитываем на то, что вы поможете нам сформулировать предложения, которые наш лидер – Сергей Михайлович Миронов, как член Госсовета, озвучит на Госсовете.

Нужно сказать, что Госсовет, который посвящён теме первичного звена здравоохранения, в общем-то, мы всё время, постоянно в этом зале с вами говорим о том, что это ключевая задача, которая поможет эффективно развивать здравоохранение, но это на самом деле не впервые сказанные слова.

В течение многих лет у Советского Союза многие страны, весь мир учился тому, как развивать эффективное здравоохранение. И мы знали, что эта система эффективная здравоохранения основана, прежде всего, на хорошо развитой системе первичной медицинской помощи.

При подведении итогов, для того чтобы более эффективно сделать вот обмен опытом, в 1978 году, более 40 лет назад в Алма-Ате прошла международная конференция, посвящённая развитию первичной медицинской помощи, на которой лучшие врачи всего мира признали важность именно вот медико-санитарной помощи, первичного звена.

Была выработана декларация, Алма-Атинская декларация, о которой регулярно медики вспоминают. И она установила нормы по оказанию первичной медицинской помощи. Это был документ, на основе которого учился весь мир. Этот документ тогда зафиксировал о том, что система в целом должна быть ориентирована на выявление болезней, зачатков болезней на самой начальной стадии, на их профилактику, чтобы человек не заболел, и было показано, что таким образом при минимальных затратах может быть достигнут максимальный эффект. И максимальный эффект, он прежде всего заключается в том, что здоровье в целом укрепляется.

Ну вот прошло 40 лет, и в прошлом году, в 2018 году в Казахстане в Астане под эгидой Всемирной организации здравоохранения прошла конференция 25 октября, вот практически совсем год назад. Эта конференция была посвящена подведению итогов вот этого 40-летнего периода, подведению итогов Алма-Атинской конференции. В этой конференции в Астане, где она проходила, присутствовали представители 146 стран, то есть она максимально представительная была. На конференции были подведены итоги, и было отмечено, что те страны, которые с 1978 года делали ставку на первичную медико-санитарную помощь, они добились наилучших результатов здоровья при наименьших затратах. Ну вот мы все время говорим про успехи Кубы, ну вот Куба – яркий пример того, как она действовала, и что в итоге получилось, совсем не богатая страна, но одни из наилучших в мире показателей здоровья. При этом те страны, которые фокусировали свои средства на усилении больниц, они, может быть, имеют прекрасное значение, хорошие больницы, но показатели здоровья населения там низкие.

Одним из итогов конференции статистически было показано о том, что там, где первичная медико-санитарная помощь работает так, как нужно, врачи и медсестры квалифицированные, там 85 процентов болезней можно лечить, не доводя больного до госпитализации, и таким образом это эффективно для государства и прекрасно для пациентов.

К сожалению, наша страна, Россия итогов не подводила, итогов реализации Алма-Атинской конференции не подводила. Нельзя сказать, что мы не говорим про медико-санитарную помощь, про первичную помощь. 323-й Закон "Об основах охраны здоровья граждан", он прямо говорит о том, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи в стране. Но при этом, хотя отдельные усилия и предпринимаются, мы знаем, что и вакцинация проводится, об этом много говорится, и говорится о диспансеризации, о профилактике, о паллиативной помощи, но это все отдельные направления, а в целом как система она работает, мягко говоря, неважно, прежде всего потому, что новые планы и новые мероприятия, которые формируются, они не опираются на опыт, на анализ уже проделанных, выполненных программ и мероприятий. Более того, как мы в этом зале неоднократно говорили, в здравоохранении вопрос об эффективности даже и не ставится.

Ну и кроме того, мы видим, что при разговорах о необходимости развития первичной медицинской помощи ключевые и основные ресурсы вкладываются всё-таки не в поликлинический сектор, а в стационары. Упор делается на техническое переоснащение, дорогостоящее оборудование. При этом специалистов, которые могут сопровождать это оборудование и ремонтировать его, их зачастую нет, и оборудование, на которое затрачены большие деньги, оно простаивает.

Пресловутая программа оптимизации, она тоже коснулась прежде всего первичного звена, мы много раз говорили о том, какой ущерб, урон нанесло это доступности медицинской помощи.

Все эти вот факторы, о которых мы с вами говорили, они затруднили доступность и качество помощи, и это вызывает, конечно, очень большую озабоченность у населения. И мы получаем здесь, в Госдуме, очень много обращения с просьбой помочь решить проблемы граждан, и мы видим это постоянно в средствах массовой информации. И опросы общественного мнения свидетельствуют о том, что если в 2014 году число недовольных положением дел в здравоохранение было 41 процент, то в 2019 году уже 53 процента. Поэтому это, конечно, повод для того, чтобы бить в набат.

По результатам проверки Счётной палаты ни в одном из регионов России не достигнуты все установленные критерии доступности и качества медицинской помощи.

При декларациях о необходимости приоритетного развития первичной медицинской помощи в национальном проекте "Здравоохранение" на развитие системы первичной медицинской помощи предусматривается только 62,5 миллиарда рублей, это 3,62 процента. Так что приоритеты, так сказать, налицо.

С вашей помощью мы совершенствуем законодательство.

Вот мы в этом зале неоднократно говорили, и в ближайшее время мы будем обсуждать ещё и тему инноваций в здравоохранении, но уже сегодня у нас сейчас на рассмотрении в Госдуму внесено несколько законопроектов, касающихся здравоохранения.

Прежде всего, мы понимаем, что кадры решают всё, этого лозунга никто не отменял, поэтому нужно создавать условия для хорошей, успешной работы врачей.

Вот для того чтобы система стимулировала повышать квалификацию и стабильно работать, независимо от региона проживания, один из законов, внесённый нами, он сводится к требованию о том, чтобы в госучреждениях соотношение зарплаты руководителей по сравнению с другими сотрудниками не превышало определённого предела. Вот этот предел, он должен быть кратен не более чем восьми. То есть руководители и высокооплачиваемые, так сказать, с высокими зарплатами сотрудники, они должны получать доход, зарплату не более чем в восемь раз больше, чем низкооплачиваемые. Это касается не только здравоохранения, в принципе, именно это для государственных учреждений, для здравоохранения это актуально.

Второй законопроект, он не внесён, но вот он уже, так сказать, близко к тому, что мы его внесём, он нацелен на то, чтобы остановить миграцию специалистов из регионов в Москву и другие, так сказать, богатые регионы, там, где зарплаты высокие. Зарплата в регионах должна быть – не более чем в два раза различаться. Мы тоже обсуждаем этот законопроект. Но в каком-то виде он должен быть внесён в ближайшее время.

Если говорить про остальные составляющие, то тут, во-первых, мы много уже говорили в этом зале на тему: какие шаги должны быть предприняты.

Во-вторых, наверное, если структурировать вот эти все наши обсуждения, то тоже можно было бы опираться на декларации, которые прозвучали в Казахстане. И не только на алма-атинскую, а и на астанинскую уже декларацию. Потому что в прошлом году при подведении итогов специалисты отметили, что принятая декларация, она по-прежнему остаётся жизнеспособной, базовые нормы её сохранились, но появились новые вызовы,  проблемы. И поэтому этот документ был обновлён, и он отметил, что нужно, прежде всего, выявлять и поддерживать четыре звена, которые влияют на ситуацию в здравоохранении, прежде всего, это ответственность, обязательство государства в лице его главы государства и координация мер, секторальное взаимодействие.

Напомню, мы с вами говорили о том, что на здоровье людей влияет не только система здравоохранения как таковая, ведомственная система здравоохранения, но множество факторов. Вы все знаете, что здравоохранение говорит о том, что здоровье на 50 процентов зависит от факторов, не связанных с системой здравоохранения, а связанных с образом жизни человека. То есть это образование, что он ест, что он пьёт, как он живёт?

Большую роль, большую лепту вносит экология, на которую тоже ведомственная система повлиять не может и так далее. Поэтому мы с вами говорили о том, что все эти факторы должны быть взяты на контроль и должны регулироваться на уровне самого высокого руководства страны, вероятно, президента, потому что на запросы, которые мы посылали, мы получали ответы, что у нас есть при правительстве комиссия соответствующая, но мы видим, что этого недостаточно. И не хочу сейчас вдаваться в подробности, почему?  

Очень важный момент – это межведомственное взаимодействие, потому что, ну вот мы говорим, какие финансовые... выделяются совершенно непропорционально маленькие для развития первичного звена. И здесь должно быть, конечно, чёткое взаимодействие и с Минфином, и с Минэкономики и не только с ведомствами, но и с регионами.

Мы тоже многократно говорили с вами о том, что сегодня, когда ответственность передана в регионы, то на многие проблемы, которые мы задаём Минздраву, руководство Минздрава отвечает: а мы тут не причём, потому это ведение Минздрава, поэтому получается система неуправляемой.

Очень часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда человек, проживающий в одном регионе, прописанный в одном регионе, оказался в другом и оказать ему помощь при всех декларациях, что должны, обязаны, ответственны. Но в каждых конкретных случаях, куда перевести, как перевести, за чей счёт сделать, возникают проблемы.

Поэтому вот эта межведомственность, она должна быть гораздо более чётко выверена и урегулирована.

Ну что касается ответственности. Второй уровень – это сама система здравоохранения. Я думаю, что сегодня... я не хочу на этом задерживаться, потому что мы об этом и говорили много, и сегодня хотелось бы вас послушать по этому поводу. Здесь мы многократно называли уже и частные страховые компании, которые являются посредниками среди государственных структур, которые, по сути, и управляют сферой здравоохранения сегодня. Учитывая, что их интерес – это их доход, то, понятно, что это управление эффективным быть не может.

Третье звено вот во всей этой системе – это ответственность граждан за своё здоровье. Как стимулировать людей, как им объяснять, каким образом это должно быть всё настроено – это тоже очень важный момент.

И когда мы говорим про то, что на 50 процентов здоровье человека связано с его образом жизни – это вот как раз проект. 

Ну и четвёртое звено – это должна быть человеку прописана роль некоммерческих организаций, они всё больше играют значение в нашей жизни и мы видим, что эти некоммерческие организации собирают деньги постоянно на лечение детей, людей. Мы видим, как их инициативы реально подгоняют, вот Нюта Федермессер, по сути дела, благодаря её инициативам поднят вопрос о паллиативной помощи и так далее. Мы имеем множество примеров, поэтому это тоже очень важное звено.

Я надеюсь, что мы на все эти темы сегодня поговорим. И мы хотим по итогам нашего обсуждения составить документ в формате резолюций и рекомендаций, который ляжет в основу выступления Сергея Михайловича на Госсовете. И я думаю, что этот документ мы просто передадим в Госсовет для того, чтобы был учтён при дальнейшей проработке политики государства.

Спасибо.

Председательствующий. Спасибо, Наталья Александровна.

Разрешите предоставить слово Владимиру Вадимовичу Гришину.

Пожалуйста.

Гришин В.В. Спасибо, Федот Семёнович.

Добрый день, уважаемые коллеги!

Вот анализируя состояние первичной медико-санитарной помощи, я, конечно, сошлюсь на Федота Семёновича, мы давно знакомы, и он неоднократно говорил, и он знает, как эта организована первичка в трудных населённых пунктах, в сложных условиях и на огромных расстояниях и так далее. И Наталья Александровна тоже сказал, и Федот Семёнович, если вы обратили внимание, сказал, что надо будет не год, не два, не три, а может быть, 10-15 лет.

И Наталья Александровна обратила внимание на то, что мы вспоминаем Алма-Атинскую декларацию, мне довелось работать в Минздраве Советского Союза, многие знают. Как раз в 1985 году она была принята в 1978-м. И уверяю вас, что ещё Минздрав Советского Союза активно применял методы, практики, опыт, знания различных стран при выстраивании программ по развитию здравоохранения Советского Союза, это означает всех территорий... всех республик, которые входили тогда в состав Советского Союза.

Я неслучайно об этом говорю. Почему? Потому что, второе, мы действительно не подвели итоги реализации Алма-Атинской декларации. Мы не подвели итоги, проспали 40-летие её реализации, и Казахстан перехватил эту инициативу, а должны были проводить мы, потому что проводила это Россия в составе Советского Союза, глубоко убеждён, потому что знаю это, и должна была проводить это Москва и так далее, и подводить нужно было итоги. Так же как мы не подводили итоги, например, программ ВОЗа по "Здоровье для всех", например, к 2000 году или ещё программы другие.

Хоть один из вас слышал, чтобы мы подводили итоги этих программ?

Мы безбожно отстаём. Вот здесь сегодня говорили немножко уже про демографию, про "80+", ну, я как специалист не совсем понимаю, почему только здравоохранение должно за это отвечать, и вообще, это такой показатель интегрированный, который называется "ожидаемая продолжительность жизни". Это когда там будет через 80 лет? Это ребёнок, родившийся сегодня, через 80 лет, может, он проживёт 80, а может быть, 36, а может, 2 года, кто его знает.

Вот я обращаю ваше внимание на один интересный факт о том, что мы безбожно отстаём. Мне довелось быть в 2007 году в составе правительственной делегации в ООН на социальном, так сказать, конгрессе, была 45-я сессия ООН, посвящённая социальным вопросам. Первое, что мне попалось на глаза, это прогноз, демографический прогноз по странам, красочно сделан, буклеты, была Администрация президента, было правительство, были депутаты, где в прогнозе было сказано, что прогноз численности населения России 2050 год, пессимистичный подход – 95 миллионов человек, 105 миллионов человек. Ну, сегодня немножко поправили, но тем не менее. Но даже возьмём 100 миллионов человек, сегодня читаю, июнь 2019 года, прошло 12 лет. Ну, вы когда-нибудь слышали, что с 2007 года мы активно бросились поднимать демографию и всё прочее, мы только вот последние два-три года уже действительно, нас уже клюёт петух, так сказать, во все места, поэтому я не совсем понимаю. И хоть кто-то сделал какие-то планы, прогнозы?

Но волей судьбы, так сказать, занимаясь организацией здравоохранения, я стал как раз разрабатывать и являюсь, как вы знаете, разработчиком системы персональных медицинских счетов, именно тогда, не для какого-то своего личного удовлетворения, а для того чтобы просто населению страны хотя бы выдали деньги, раздали какие-то средства для того, чтобы получить медицинскую помощь. Мы опаздываем снова на 12 лет, потому что до настоящего времени ни Минздрав, ни ведущие институты, они даже не задумываются. Вдруг неожиданно там Высшая школа экономики какие-то слушания или научно-исследовательский институт Минфина или ещё кто-то, вот они год-два только что-то там сказали.

Третье, что хотелось бы сказать, что у нас смещены серьёзно приоритеты. Не то, что мы опаздываем, но и приоритеты. Например, у нас такое, значит, организационное помешательство и финансовое помешательство на высокотехнологичной медицинской помощи. Ну, давайте я вам скажу две цифры, вот было 300 тысяч человек, там 700 тысяч, 600 тысяч, 800, вот прогноз там миллион 300 будут получать высокотехнологичной медицинской помощи. Ну разделите 146 от 1 миллиона 300, это менее 1 процента населения. А потрачены сотни миллиардов рублей.

Более того, была одна заметка, в прошлом году я видел случайно, что до половины объёма высокотехнологичной медицинской помощи оказывается на платной основе. Где сервис? Где кадры? Я просто занимался этим вопросом, в том числе работал в организациях, которые занимаются. Где медицинские физики в МГУ? Где в других институтах? И так далее. То есть ни сервиса, ни обслуживания, и простой.

Более того, оно же морально устаревает, физически устаревает, оно технически устаревает. Значит, мы должны сейчас снова вбухать эти какие-то некие деньги на какие-то... снова по закупке оборудования, что, в общем-то, у нас предусматривается.

Более того, здесь скажу следующий момент.

У нас был национальный проект, модернизация и так далее, и мы, смотрите, что сделали, мы взяли, и увеличили размер взносов на медицинское страхование с 3,1 процента, которые кто-то снизил до 5,1 процента, и вот эти два процентных пункта мы направили не на пациентов, не на первичную помощь, что можно было сделать в середине 2000-х, а на покупку оборудования – 400 миллиардов рублей. Где оно? Что оно? Как оно?

Четвёртое, что хотелось бы сказать.

Мы меняем форму и содержание, у нас подмена понятий формы и содержания.

Вот говорится про первичную медико-санитарную помощь, говорится в перечне поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена, которое состоялось в августе, президент утвердил 2 сентября.

Мы говорим: принципы модернизации первичного звена. Можно узнать принципы организации.

Я не случайно обращаюсь к Федоту Семёновичу или к опыту Минздрава Советского Союза.

Принципы организации российской системы здравоохранения. Кто может их назвать?

Та глупость, которую говорит Минздрав на всех этажах (я прямо прямым текстом, потому что я позволяю себе такие вещи), эта глупость говорит о том, что мы должны развивать частный сектор здравоохранения, туда при отсутствии полноценного финансирования принципов организации вообще какой-то логики идёт отток кадров, идёт отток финансов. В конце концов, можно уже на 25 год жизни понять, что изменившаяся система здравоохранения и система медицинского страхования – это, прежде всего, деньги, для вас, как для государственного учреждения, для меня, как для частного, для него, как для федерального, не имеет значения, это деньги. Они упорно развивают платный медицинский сектор, которого вообще как такого нет, только начал последние лет десять только развиваться, теряют деньги, при этом кричат, что отток кадров, никак не могут понять, что является приоритетом.

Поэтому мы не знаем, каковы принципы организации современного российского здравоохранения, путаем форму и содержание и так далее.

Далее. Мы говорим о том, что надо (вот сейчас зачитаю некоторые моменты) методологию.

Кто занимается методологией российского здравоохранения, методологией по всем направлениям? Это размещение сети, а мы здесь два года уже активно говорим, что половина, я вас уверяю, поскольку был директором Федерального фонда медицинского страхования, всю систему создавал в ранге министра, я вам ещё раз говорю, половина медицинских учреждений страны должна просто содержаться. И никакие страховые компании... куда пришли экономисты из мясной промышленности, из банков, из лёгкой промышленности, им понятно – продукция и услуги, вот они и кочегарят.

Состоялся же рейдерский захват отрасли в 1998 году страховыми компаниями. И они кочегарят за услуги. Никаких услуг, есть медицинская помощь, нужно просто содержать даже 70 процентов медицинских учреждений страны. А в мелких, средних городах и на больших территориях, я почему обращаюсь к нашим коллегам-депутатам ко всем, там какие услуги, там просто нужно содержать.

Или, например, привожу пример один такой по зарплате.

В соседнем отделе, у меня работал отдел труда и зарплаты Минздрава Советского Союза, скажите, пожалуйста, какая система оплаты труда применяется в российском здравоохранении? Все молчат. Никто не понимает. Восемь замов у министра – никто не знает.

Из зала. Девять.

Гришин В.В. Девять уже. Молодцы.

А вот он спрашивает: почему у главных врачей по восемь, по десять замов. Для распределения ответственности и выведения себя из-под удара у правоохранительных органов. Дураку понятно.

Кто, какая система оплаты труда применяется в отрасли? Это я один фрагмент по методологии. Она повременно премиальная. Она повременно премиальная система оплаты труда, и не надо вводить в заблуждение президента, правительство и всех прочих. Это означает, что за мое время пребывания на работе с 8 до 2-х вы мне обязаны оплатить полностью оклад. И сегодня Минздрав говорит, что мы сделаем, попросим президента, правительство, чтобы установить 55 процентов постоянной доли оклада, остальные надбавки, добавки какие-то там чего-то, ну это глупость абсолютная. Вы мне обязаны оплатить 100 процентов оклада. Это сделано было в начале 2000-х годов из-за недостатка финансирования, из-за отсутствия методологов, которые таким путем хотели стимулировать и в пределах своего же кошелька стали стимулировать медиков. Минфин заставил это делать с Минэкономикой, а мы как лопухи это делаем. И делал это всё Минздрав в течение двух десятков лет. А сегодня они говорят, что мы не можем, у нас нет полномочий. А вчера у вас полномочия были? Уж я то точно знаю, как Минздрав работает, он вырос. Полномочия всегда были, и никогда не была система централизована, даже в советское время, она была административно-партийное устройство. Попробуй не выполни приказ и так далее, тебя сразу из партии выгонят.

Поэтому методологии привяжу пример только на одной зарплате. Разговариваю с главным врачом ЦРБ, слабая территория, и с главным врачом стоматполиклиники, крупная территория. Они говорят, да мы приказы Минздрава, эти указилки в стол бросаем и даже не смотрим. Я говорю, почему? Потому что, и объясняю, им же неудобно сказать, я им говорю, вы устанавливаете от оклада 50 процентов постоянной и 50 процентов переменной, чтобы держать на поводке врача и медсестру. На поводке. Они тупя глаза, сказали, да, это так. Чтобы просто персоналом управлять. Иногда, попреки трудовому законодательству и моральным каким-то принципам. Так что мы находимся, когда, не буду скрывать, именно в этих стенах, а потом и проводя определенный форум по развитию здравоохранения в Российской Федерации, именно в этих стенах мы, я считаю, подняли вопрос по развитию первичной медико-санитарной помощи, без которой никакие национальные проекты, а вы заметили, что последние несколько месяцев даже о них и не упоминается особо, они не будут реализованы вообще никак, это бесполезное занятие.

Поэтому дальше. Мы говорим о, например, бережливой поликлинике. Все чуть с ума не сошли. Я вообще ничего не понимаю. Я в поликлинике работал и начинал работу, кстати, интернатуру нужно вернуть. Это работа по наставничеству и так далее, интернатуру нужно просто вернуть. Поликлиника, задаю вопрос главным врачам и даже министрам здравоохранения, ну работаю много по территориям, какие три основных блока в поликлинике. Все удивленные глаза выпучили, никто ответить не может. Я так смотрю на них удивленно. Регистратура. Я говорю, с какой стати регистратура? Еще назови завхоза.

Три блока. Собственно прием. Второй – среднего уровня диагностика. И третий – реабилитационное или отделение восстановительной терапии. Вот мне довелось создать три блока, всё остальное вспомогательные службы. Поэтому и решать вопросы мы должны именно исходя из этих трех блоков. У нас уровень финансирования, вы говорите, он недостаточен. А нам рассказывают, что нужно повесить картины, поставить диваны и помыть полы. Вот что такое бережливая поликлиника. Ну сделать еще электронную запись. Но если у вас на  участке работает из 10 врачей 4, ты хоть какую электронную запись устраивай. Он не идет туда, ему денег не надо, ему 13 тысяч рублей, и 20 тысяч рублей ему не надо.

Следующий вопрос – страховые поверенные. Тоже еще одна фишка. У нас 146 миллионов человек. Кто это придумал? Придумали тоже. Интересно, просто многие не знают, что были проведены закрытые … Это пробивают страховые компании. Началась эта бодяга вся аж в 1993-1995 годах, были просто колл-центры так называемые, где звонить и всё прочее. Дальше они начали привлекать неких специалистов, врачей, чтобы там консультировать как по добровольному страхованию, так по обязательному и всё прочее. И теперь это они развивают сопровождением. Вот страховой поверенный присутствует в поликлинике, если он без халата, вообще на каком основании. А если в халате, то возникает конфликт интересов между страховым поверенным, врачом и пациентом.

Только врач и заведующий отделением отвечают за... Вы же профессионалы. Только врач и заведующий отделением, какой страховой поверенный, а он от страховой компании, значит, он будет навязывать платные услуги или добровольное медицинское страхование, высокотехнологичную какую-то помощь за деньги. На каком основании? Пациент выходит, а ему говорят, страховой поверенный ему говорит: вас там врач лечил неправильно, сейчас я вас направляю. Заведующий отделением вообще оплеванный сидит. Я вообще не понимаю, что вы делаете.

Обращаю ваше внимание на тонкий момент. Страховщики обследовали, взяли самый сложный сектор – онкологию, там обследовали две-три территории, выявили нарушения организации здравоохранения, сказали, что мы за счет поверенных, страховых поверенных решим. Вон чего-то в Центре Блохина ни одного страхового поверенного нет, там денег не хватает, а не страховых поверенных и вся онкология до триллиона рублей – сумасшедшие деньги уходят под одну корпорацию государственную. Реестр отдали ей страховые поверенные, там лекарства, там сложные высокие технологии и оборудование там, это передвижные помощи там, ПЭТ центры там, это огромная, нам рассказывают про развитие онкологии, на самом деле у нас даже нет регистра онкологических пациентов, а он всего лишь 4 миллиона человек, триллион рублей.

Далее. Мы говорим про финансирование. Если можно, я пару минут еще. Мы говорим про финансирование. Читаю. Наверное, никто не слышал, может быть, кто слышал, даже буду рад. ВОЗ рекомендовала странам увеличить ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), увеличить расходы на первичную медпомощь до 1 процента ВВП. Ну тут по-разному переводится на 1 процент, ну расходы увеличить на 1 процент от валового внутреннего продукта. Берем расчеты вместе с вами, расчеты валового внутреннего продукта, 2018 год – 105 триллионов, 2019 год – 110, ну даже, если 100 триллионов, надо будет просто проверить, я из Интернета взял, ну 2019 год – 110 триллионов рублей. 110 триллиона рублей, даже, если 100 – 1 процент ВВП. Сколько? 1 триллион. А, Наталья Александровна нам сейчас говорит – 3,62 процента от всего национального проекта, да, это 62 миллиарда, я понимаю, я понимаю, 62 это только дополнение, понятно надо посчитать и все прочее, но триллион, а у нас всего программа по фондам медицинского страхования по субвенциям, у нас же все централизовано, ну условно там два двести, ну сколько она там пойдет, минус то, минус сё. Лекарственного страхования нет.

Кстати, в поручениях еще один аспект, почему-то только для кардиологических пациентов, все прочее, лекарственное страхование это мой первый тезис о том, что мы опаздываем безбожно. У меня было все готово в 1995-1996 годах, все территории были готовы для внедрения лекарственного страхования в рамках обязательного медицинского страхования. Понимаете, наше опоздание оно граничит уже с таким, когда мы теряем население и уже понятно, что происходит со статистикой, мы теряем население просто массово, но нельзя же 20 лет решать какие-то вопросы.

Теперь, значит, мы с вами упомянули ряд позиций и по форме, и содержанию, и по методологии, и по зарплате, и по нехватке, при этом Минфин подтверждает, вот написано, что я прямо из прессы, что в июле 2018 года Минфин подтвердил, что у нас бюджетная система, ну в общем, все государственные, скажем так расходы только 3,3 процента ВВП, а еще 40 процентов к этому, это платные услуги. А, если взять затраты на лекарства, о чем мы говорили с вами неоднократно здесь – это все 50 процентов от всех расходов здравоохранения. Наконец-то, мы предлагали давно это здесь и здесь это звучало, вот Национальная медицинская палата неожиданно сказала, что надо 6 процентов, то есть основная проблема развития любого направления, любого сектора в отрасли это финансы, не то, что их там огромное количество и так далее. Я лично давно предлагал, еще в середине 90-х, если вы хотите развивать, и я так делал, у меня были более свободные возможности распределения финансов, честно говорю и национальные проекты, и модернизацию делали, и импортозамещение, все это было в середине 90-х годов, ничего нового не сделали, так вот, если вы хотите развить медицинский сектор первичный, делается элементарно – коэффициент 2. 

Вот я читаю поручение, так сказать, президента – найти варианты финансирования модели, стимулы и так далее. Да он один стимул: у нас вся медицинская, даже если взять по услугам, как мы тут говорили, все услуги оказываются ниже себестоимости. У нас нет ни рентабельности, ни прибыли, никаких наценок, в то же время в рособоронзаказе 20 процентов, пожалуйста, наценка. То есть если услуга стоит вот 100 рублей, значит, к ней сразу... А чем мы хуже-то? А кто будет служить в армии, если мы такое делать не будем?

Поэтому коэффициент 2 просто. А если мы ещё вспомним с вами, что, чтобы увеличить численность врачей в России, а не привлекать неких мигрантов, это вообще, я считаю, просто глубочайшая ошибка, вопрос нужно было решать Веронике Игоревне, поскольку она стала министром шесть лет назад, ровно шесть лет назад. Уж позвольте, так я себе скажу, потому что моя первая функциональная нагрузка в Минздраве Советского Союза была количественные и качественные показатели численности персонала, то есть, грубо говоря, прием в мединституты. Это была моя функциональная обязанность.

У нас есть естественная убыль, у нас есть там то, всякие разные показатели, но если вы хотите добиться в 2019 году увеличения в 1,5 или 2 раза количества врачей, да ещё применяя в поликлинике коэффициент 2, чтобы они там сохранились, так вы должны были в 2013 году прием увеличить на 20 процентов сходу бюджетный, а мы сделали платный, и ежегодно по 20 процентов, потому что выбытие будет не мене 10 процентов, люди уходят из профессии, умирают, уезжают, переезжают и так далее, эмигрируют – все, что угодно. Ежегодно нужно было увеличивать, сегодня мы имели другой бы совсем показатель. Плюс у нас коэффициент услуг 2, и зарплату мы сделаем...

Я неслучайно свое выступление так вот строю. Тогда понятна логика развития первичной медико-санитарной помощи, а если мы ещё поймем принципы организации... Например, мне довелось, меня специально пригласили для развития передвижных видов медицинской помощи в России на примере одной территории, такой был стартап. Я лично с линейкой нарисовал этот передвижной микро-... огромный автобус, трак и так далее. Министр и замминистра и ещё два министра – Минэкономики и Минпромторга слушали, открывши рот, приезжают губернаторы и сказали, нам именно это надо. Читаю недавно: ничего подобного, данная поликлиника на колесах не развивается, будут развиваться мобильные ФАПы.

Ну и что? Доврачебная помощь, огромные затраты на транспорт, кто его будет содержать, бензин и все прочее? Ну, построить ФАП, наверное, стоит 300 тысяч рублей, конечно, не 5 миллионов, ну даже 500 тысяч рублей, а данная территория не может содержать этот... Губернаторы прямо говорят, нам не нужны мобильные ФАПы, мы не знаем, что с ними делать. Они приезжают и уезжают, дальше у бабушки инфаркт или инсульт, а ФАП уже уехал в другую деревню.

Понимаете? То есть мы снова приоритеты и новации, так сказать, путаем. Поэтому, естественно, при развитии первичной медико-санитарной помощи, а вот здесь Наталья Александровна пыталась системно нам рассказать, но вот мы можем прочитать и мнение медиков по этому вопросу.

Первое – отсутствие адекватного статистического наблюдения. Это называют уже организации здравоохранения. Статистику мы слышали, что происходит. Отсутствие стратегического планирования объемов медицинской помощи в секторе первичной помощи. Неравномерная доступность город – село. Неадекватное финансирование. Отсутствие преемственности между первичной и стационарами. Неэффективная или формальная диспансеризация. Низкий уровень подготовки кадров. Отсутствие клинических рекомендаций. Кстати, мы о них вообще ничего не слышим, как их применять в первичном звене, а это же мировой опыт, который нужно применять и на ФАПе, и в участковой больнице, и в ЦРБ, и в поликлинике, и все прочее.

Я постарался и упомянуть в том числе перечень поручений президента, но если мы хотим решать вопросы, связанные с развитием первичного звена, мы должны четко себе понимать, каковы принципы, каковы приоритеты и каковы стратегические задачи на ближайшие 10–15 лет. Спасибо.

Председательствующий. Спасибо, Владимир Вадимович.

Разрешите предоставить слово Александру Анатольевичу Мохову.

Мохов А.А. Спасибо за возможность.

Я несколько уже как раз после коллеги Гришина, как раз он затронул ряд вопросов и кадровых, и организационных, но постараюсь, собственно, сказать о количестве и качестве кадров, потому что понятно, что в первичном звене, именно здесь решаются основные проблемы отрасли, а не в высокотехнологичной медицинской помощи, и что мы здесь имеем.

Вот мониторинг, который проводился разными субъектами, разными структурами, и "Народный фронт", и другие общественные организации, что показал. В среднем 30 процентов мы имеем, а если брать, собственно, первичку, около половины дефицит. Это уже очень тревожный показатель, потому что не то, что мы не можем говорить об инновациях, о внедрении чего-то, вообще ни о чём говорить невозможно, если за двух работает один, то понятно, что качество, изначально оно будет ниже всего и вся, потому что невозможно, чтобы один человек работал за двоих, и при этом соответствующее качество было.

Официальные данные Минздрава: сколько у нас всего, и вообще, о каких цифрах идёт речь. Казалось бы, вроде бы такие цифры глобальные должны быть, нет, на самом деле не такие большие показатели. Чуть более 30,5 тысяч врачей-терапевтов у нас первичку оказывают. 27.5 тысяч педиатров. И 11,5 тысяч врачей общей практики или семейных врачей. Это, в общем-то, цифры на самом деле не такие большие. Но при этом счёт Минздрав ведёт уже на десятки. Вот они говорят: десять человек привлекли или тридцать, как хорошо. Ребята, мы так будем... вообще до чего-то дойдём.

Дальше. В среднем 58 тысяч врачей поступают ежегодно, примерно столько же, а точнее больше, выбывают, потому что порядка 15 тысяч, а это 10 процентов, ежегодно уходит. То есть дефицит у нас нарастает ежегодно.

Как пытаемся решать? Но при этом, сколько готовим. Готовим мы не мало, 35-37 тысяч студентов в год. То есть, если мы пересчитаем на количество первички, то мы, даже если уберём всех, за два-три года мы все проблемы бы сняли. То есть проблема не в количестве подготовки кадров, только Первый мед выпускает в год порядка 2,5 тысяч врачей и более. Вот в этом году они ещё больше набрали на первый курс. Потому что есть целый ряд системных проблем очень серьёзных.

Конечно, первая (это то, что отмечают эксперты, в общем-то, на первом месте) – несоответствие доходов потребностям, сколько претендует.

Сложность и ответственность работы, она возросла.

Далее. Длительность подготовки к профессии, она в полтора-два раза больше, чем, собственно, в других сферах экономики. Это изначально ориентирует на то, чтобы врач и средний медицинский работник имел более высокую оплату, потому что он дольше к ней готовится. У нас с точностью до наоборот – мы говорим: повысить до 1,2 в среднем по стране, но это не выполняется. То есть врачи, а уже тем более средний медицинский персонал, заведомо у нас попадают в категории ниже, хотя, исходя из базовой подготовки, они должны быть выше, как во всём мире.

Что предлагают?

Три основных похода сегодня, к сожалению, таких основных.

Минздрав, он таким образом считает, что необходимо готовить специалистов больше, чем они активно и занимаются.

На наш взгляд, скажем, это поручная политика. Почему? Последние 20 лет уже наращиваем активно. Вузы увеличили объём подготовки в полтора раза за эти годы. Но проблема не решена. Почему она не решена? По одной простой причине, потому что не все те, кто пришли, естественно, пойдут в отрасль, а те, кто пошли в отрасль, они в течение нескольких лет в силу тех проблем, о которых мы ещё будем говорить, они просто уйдут.

Дальше ещё посмотрим. А каково наше место в мире? Так в мире мы тоже занимаем по врачебным кадрам неплохие позиции. Там по разным... У нас много врачей. Другое дело, что где наши врачи, они опять не в первичке. И это тоже понятно, почему не в первичке, потому что каждый врач стремиться, что, в общем-то, расти, развиваться, а раз ему надо расти и развиваться, он старается уйти в стационар либо стать более узким специалистом и так далее. В общем-то, здесь психология, всё понятно.

Следующая позиция – это что? Наше действующее законодательство: а что есть образование сегодня. Образование в отличие от советского времени и так далее, это то, что разновидность услуг, у нас и Бюджетный кодекс, и Гражданский кодекс говорят: это что – образовательная услуга, государство оказывает услугу молодому человеку, который пришёл. Почему Минздрав думает, что тот, кто пришёл в медицинский вуз или в среднюю специальность вдруг пойдёт работать. Он может вообще не пойти. Ему хочется поучиться – он учится, особенно за счёт бюджетных средств.

Более того, посмотрим, если мы наше образовательное законодательство, начиная даже с Конституции, что каждый имеет право на образование. Общедоступность бесплатного среднего и профессионального – то есть вообще никаких вопросов. Если говорить о высшем, то оно что – не для всех, но бесплатно на конкурсной основе. Здесь, кстати, тоже самостоятельная проблема будет возникать.

Что ещё одновременно с моментом качества?

Вот нарастили в полтора раза медвузы объём подготовки. Вроде бы, может быть, хорошо, на первый взгляд для отрасли с позиции количества. Но мы дальше увидим, что с позиции качества это большая проблема. Почему? Те, кто работает в высшей школе, знают, что если условно средний норматив раньше был так в среднем опять, не в зависимости от специальности,

шесть студентов на одного преподавателя, то сегодня, давно он уже 12, а реально гораздо больше. Поэтому вот я сейчас поеду на занятия, у меня 35 человек в группе, в медицинском вузе. Понимаете, что можно 35 человек, чему их научить?

У нас, что поменялись технологии существенно образовательные и прочее? Нет. Добавим к этому другие  правовые проблемы, которых не было в 80-е и в 90-е годы. Это что переход на ассимиляционное обучение, на всё там, другое, другое, отдалённости от пациента, по сути, потому что надо на всё получать добро, согласие и прочее, и так далее, отношения достойного там к трупам, к умершим телам, всё понятно, всё правильно. Но это приводит к тому, что наш специалист, который шесть лет обучился, он кто? Он вообще никто, он получил набор теоретических знаний, практических почти нет.

Если раньше была, вот сегодня говорили про интернатуру, да, но была и субординатура – это некая первичная тоже подготовка. И уже два года человек, когда он ехал, он был ещё не готовым, но он всё-таки уже... Сегодня это вообще никто, человек, который имеет набор неких теоретических знаний, его сегодня в первичку загнали, может быть, правильно, но он не готов там работать ни по каким основаниям. Это следующий вопрос, конечно.

Поэтому сегодня кто выгодоприобретатель при таком продолжающемся интенсивном подходе? Только медицинские вузы, которые фактически готовят для кого? Не для здравоохранения, а просто для экономики, вот для общества какие-то кадры. Получается так.

Целевая подготовка – следующая палочка-выручалочка. Тоже много лет о ней говорили, законодательство, если я вспоминаю: в 2007 году – это было в Волгоградской области, губернатор тогда Максюта, мы этот вопрос обсуждали, тоже как бы решали на региональном уровне сложно, не было законодательства, что-то было, делалось.

Сегодня законодательство есть, но что мы имеем на выходе: целевая подготовка – это дело применительно к медицинским вузам. Давайте посмотрим, что у нас получилось.

Сегодня у нас в среднем 50 процентов целевой набор в медицинских вузах, в некоторых вузах 80 процентов. А кто остальные? Это официальные данные Минздрава я привожу, которые мы по запросу получили. Оставшиеся 20-40, в зависимости от вуза, платные.

То есть молодому человеку, кто действительно хочет поступить на конкурсной, мы сказали, основе, платной, то есть ему это невозможно сделать, он должен быть, что? Отличником, красным дипломником, иметь 100 баллов ЕГЭ и так далее.

То есть что получается. Мы заведомо ухудшаем ситуацию с будущим качеством кадров вот на этом этапе тоже, решая как бы некие тактические проблемы. И это серьёзный вопрос, который нам потом придётся расхлёбывать. У нас либо идут целевики, чуть-чуть бюджетных мест, остальные – платники. Всё.

То есть реально людей, которые могли поступать, а мы все знаем, что в СССР конкурс был всегда высокий традиционно и был отбор, исходя из этого, в общем-то, молодых людей, которые по два-три года не могли поступить, но поступали, кто действительно хотел.

Сегодня ситуация совершенно иная. А отсюда что будет, если мы говорим целевой? Что такое целевой набор? Это в том числе коррупция и особенно в ряде регионов очень серьёзная. И на выходе мы получаем кадры, которые совершенно отрасли не нужны.

То есть, следовательно, конституционное право даже реализовать сегодня в медицине, молодому человеку невозможно обучиться.  Кого получаем? Получаем с учётом, что изначально целевик и отношение всякое, в зависимости от территорий, в зависимости от заказчика и тоже не очень хорошее.

Поэтому, на мой взгляд, уже здесь повышать возможности целевого приёма просто невозможно, потому что мы окончательно, в общем-то, исказим ситуацию, и у нас не будет нормального конкурса, ничего не будет.

Следующий подход экзотический, тоже очень такой обсуждаемый в последнее время – это давайте введём распределение. Хорошо, красивая идея, можно попытаться её обсуждать, но если посмотреть с позиции сугубо правовых, то что на сегодняшний день это невозможно в силу того, что у нас труд свободен, никто не обязан.

В СССР была статья "Тунеядство", другие проблемы были и, вообще, не было свободы передвижения в СССР и так далее. То есть все базовые принципы, которые заложены в Конституции, затем в законах 1990-х годов, всем это противоречит.

Ну вот ссылаюсь на опыт Эстонии. У них, когда все уехали за границу, когда ..., они все уехали. Они ввели у себя эту норму, но её вынужден был затвердить Конституционный Суд страны, что всё-таки можно два-три года, Ну, конечно, да, можно. Понятно, всё так это скользкая очень аргументация, ну вот они так попытались решить проблему хотя бы на два-три года.

У нас вряд ли мы, наверное, пойдём. Ну это что? Это ещё больше усугубит. А то, что играть в рулетку с государством, распределение в современных условиях, наверное, никакой молодой человек, мягко говоря, не захочет, а коррупция будет ещё на этом этапе.

Кроме того, теперь качество, то что я сказал, несколько слов. Вот тоже разные опросы говорят, что более половины вообще не готовы к работе – это опросы, которые разные учёные... в среднем около половины. 7-80 процентов, что не хватает им практических навыков. То есть сегодня мы готовим человека, отвлечённого теоретика, которого готовим, не будет работать Отсюда там наставничество, другие механизмы, которые пытаются внедрять. Вот проблемы.

Дальше, если посмотреть мировой опыт, тоже на что нужно обратить внимание, уважаемые. Вообще эта проблема с кадрами, особенно врачебными – это не наша проблема, это проблема общемировая. И здесь вот эту проблему нужно было решать опять на опережение, а не просто как бы их догонять. Даже в США, если мы посмотрим, если мы говорим опять, первичка, особенно сельская местность, проблема, потому что молодой человек понимает, что он теряет деньги изначально, и так далее, то есть экономический фактор. Поэтому, значит, нужны сугубо материальные льготы, без этого невозможно говорить дальше.

Кроме этого, произошли крупные изменения, вообще глобальные и в экономике, и в мире, то есть профессия врача, она стала несколько другой, и так далее, поэтому проблема существует. У тех же американцев есть проблема уже с высокорисковыми специальностями, у них новые проблемы связаны опять с тем, что нам предстоит решать, но ещё нескоро. Поэтому, как бы уже так двигаясь к завершению, для того чтобы мы понимали, куда нам идти, мы должны, с одной стороны, говорить об экономике, да, но этого мало опять.

Почему? Потому что экономический фактор хорош, можно дважды увеличить зарплату, сделать в среднем, но опять это может привести кого? не тех, кого мы хотим, в отрасль. Почему? Потому что самый главный момент: а кто такой врач? Вот если врач в СССР имел там… он не имел большую гораздо зарплату, условно говоря, не намного, да, или примерно соизмеримую, но были определённые льготы, особенно на селе, там досрочный выход на пенсию, некие другие там материальные, скажем, льготы, которые были отменены к 2000 годам. Но сам статус профессии, его некая миссия, они были совершенно другие.

Что мы сегодня видим? Сегодня мы видим совершенно другую ситуацию… заканчиваю, более 2 тысяч уголовных дел, юридизация медицинской помощи, высококонфликтная модель, это к чему приводит, что даже высокие заработки, они не спасают ситуацию. И опыт США, вот то, что я называл, он говорит о том, что высокорисковые специальности даже там не идут, очень высокая стоимость страховки.

Поэтому без решения вопроса, с одной стороны, экономики, с другой стороны, собственно понимания, кто нам нужен, врач, и какова его некая миссия социальная, да, общественная, мы вот без взаимосвязи. У нас это только кто? Работник, который обязан каждую команду выполнять. Почти во всех странах это представитель автономной профессии, который имеет механизмы защиты, саморегулируемые организации, палаты там, другие всякие, страхование отсюда ответственности и много чего другого.

У нас этого ничего нет, без этого мы просто… повышать нужно зарплату, но только повышение зарплаты, к сожалению, не решит проблему. А это всё мы закладываем в модель здравоохранения. Если она порочна, то и врач тут будет всегда выпадающим, слабым звеном. Спасибо.

Председательствующий. Спасибо, Александр Анатольевич.

Уважаемые коллеги, мы час работаем, но только два участника "круглого стола" выступили. Если такими темпами, мы ещё три дня будем заседать. Поэтому просьба… и, конечно, вы все эрудированные, высококлассные профессионалы, но у нас очень узкий вопрос. Как бы он там ни актуален, как бы он там ни был, но мы говорим о первичной медико-санитарной помощи, и мы говорим о предложениях конкретных, что нам надо будет. И в целом, конечно, если мы без целого, без общих подходов, конечно, не можем, но просьба всё-таки каким-то образом попытаться более конкретизироваться на данном вопросе.

Разрешить предоставить слово Александру Геннадьевичу Григорьеву.

Григорьев А.Г. Спасибо. Уважаемые коллеги!

Вот чтобы мы, как говорил глубокоуважаемый Владимир Владимирович Гришин, безбожно не отставали в развитии первичного звена здравоохранения, хочу вас ознакомить с результатами пятилетней клинической научно-исследовательской работы по методике комплексного… вот здесь ключевое слово, комплексного лечения и предупреждения сердечнососудистых заболеваний, дегенеративных процессов головного мозга и дегенеративных процессов опорно-двигательного аппарата на примере показаний к клиническому применению, то есть конкретика.

Методика клинически эффективна при дегенеративных изменениях стенки магистральных сосудов. Методика клинически эффективна должна быть применена при нарушениях индексов резистентности, индексов упругости сосудов виллизиевого круга и позвоночных артерий. Методика применима, клинически эффективна при дисциркуляторных процессах парных артерий головного мозга.

Методика эффективна, это то, с чем сейчас не может справиться, по всей видимости, передовая медицина Германии при состоянии функционального спазма артерий головного мозга.

Методика клинически эффективна и показана к применению при дилатации и при дилатации полостей сердца, особенно это касается расширения левого предсердия, что в патогенетическом аспекте нам дает более 50 процентов инсультов и инфарктов кардиоэмболического генеза, тем более вот эти инсульты и инфаркты, они наиболее тяжелого клинического течения, так как сформировавшиеся в разрушенном и расширенном левом предсердии тромбоэмбол закупоривает обширные кровеносные бассейны.

 Методика показана при формировании и сформировавшейся гипертрофии миокарда левого желудочка. Мы знаем, что в основе этого патоморфоза лежит ишемическая болезнь сердца.

Методика показана при верифицировано  дегенеративных  процессов опорно-двигательного аппарата, в том числе и при разрушении гиалинового хряща суставных поверхностей тазобедренных и коленных суставов.

То есть речь фактически идет о  принципиально новой здравоохранной технологии, которая, прежде всего, ориентирована на первичное звено здравоохранения, потому что вот вся эти обширная нозологическая применимость новой технологии, она может быть развернута в небольшой поликлинике, в абсолютно, так сказать, в любом, даже труднодоступном районе. Но вопрос в том, что мы не пользуемся уже сделанными наработками.

 О методике было доложено президенту. Состоялся развернутый доклад комиссии Минздрава по этой технологии. Было принято положительное заключение. Прошел год – не сделано ничего. То есть наша разработка так и стоит на нулевом периоде по внедрения в российское здравоохранение.

Вот, исходя из сложившейся обстановки, прошу экспертный совет партии "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ" рекомендовать информировать Госсовет о нашей разработке.

Председательствующий. Понятно. Спасибо, Александр Геннадьевич.

Значит, я лично обязуюсь продвигать вашу методику, но мы отдельно поговорим, как это лучше сделать.

Разрешите предоставить слово Евгению Васильевичу Соколову, вот очень оригинальная методика конкретно по сегодняшней повестке дня она.

Соколов Е.В. Уважаемые коллеги. Я немножко издалека начну. Все ценности в любом государстве создаются в процессе труда на предприятиях работающими гражданами, то есть все товары и услуги производятся работающими гражданами, налоги мы с вами платим, а те налоги, которые платит предприятие, они также платятся за счет работающих граждан. Почему? Потому что, ну, прекрасный офис, прекрасное предприятие, оборудование. Если нет работающих граждан, ничего это предприятие не произведет. То есть все ценности в любом государстве, в конечно итоге, и все бюджеты наполняются за счет работающих граждан. Поэтому, если мы хотим развивать экономику России и, в частности, экономику здравоохранения, то первоочередная задача, это мотиватизация работающих граждан к высокоэффективному труду.

Следующий, пожалуйста. Если речь идет о медицине, то это, прежде  всего, врачи, то есть пациент идет к врачу и самое главное, чтобы врач был и мотивирован, и заинтересован, чтобы он развивался, чтобы у него была передовая медицинская техника.

Как же с точки зрения финансирования здравоохранения заинтересованы вообще работающие граждане, то есть только что я как бы этот тезис огласил, что все ценности в любом государстве за счет работающих граждан и главное это мотивация работающих граждан к высокоэффективному труду.

Что у нас получается. Вот допустим, если по Москве средняя зарплата 81 тысяча и мы посчитаем 5,1 процента, то получится где-то 49 тысяч рублей. Реально для москвича доходит 16 тысяч, то есть в 3 раза меньше.

По России в целом средняя зарплата 45, должно доходить 28 тысяч, доходит 12, то есть в 2,5 раза меньше.

Почему это происходит? Потому что у нас примерно 35-40 миллионов, а это где-то 40 процентов от 72 всех работающих граждан в настоящее время работают в тени. Почему? Потому что у нас медицинское как слово это, я еще на этом остановлюсь, медицинские услуги бесплатные, люди получают или вообще ничего не переводят, получают серую заработную плату в конвертиках и получают точно такое же медицинское обслуживание, как и все, кто переводит. То есть система у нас финансирования здравоохранения, а деньги идут из территориальных бюджетов и из ОМС, она никак не заинтересовывает ни работающих граждан, ни собственников, то есть ты, что переводишь, что не переводишь, те же услуги получаешь.

Собственник предприятия, значит, ему выгодно, чтобы у него была минимальная зарплата, минимальные отчисления, соответственно у него минимальная себестоимость, он меньше платит. То есть существующая система финансирования здравоохранения принуждает работающих, которые создают все ценности, уходить в тень. То есть эту систему нужно срочно менять.

Значит, в мировой практике существуют эффективные системы, они сначала появились в Америке, потом Сингапур, сейчас Китай, 300 миллионов работающих граждан в городах Китая перешли на эту систему, это медицинские накопительные счета или как Вадим Вадимович сказал – персональные счета и нам нужно срочно переходить на эту систему финансирования, она самая эффективная, Наталья Александровна, то есть при минимальных затратах дает максимальный эффект. Ну естественно сразу нельзя на эту систему перейти.

Следующий. То есть по нашим расчетам, а мы модели сделали на 40 лет, рассчитали по всем работающим гражданам с минимальной зарплатой, пенсионеров, детей переход должен быть следующим. 3,2 процента должны идти на персональные накопительные счета работающих граждан в банках, ну лучше всего на данный момент – это Сбербанк, а 1,9 идти в Фонд обязательного медицинского страхования, но не страховым компаниям, а в фонд, страховые компании надо выбрасывать из этого процесса. И соответственно вот этих 1,9 процента по нашим расчетам, мы в монографии по всем 85 регионам все рассчитали, сейчас я немножко к этим цифрам вернусь. То есть это будет вполне достаточно и очень серьезно повысит эффективность работы первичного звена здравоохранения.

Следующий. Еще я к чему хочу подойти. То есть вот то, что у нас где-то 35-40 миллионов работоспособных граждан трудоспособного возраста находятся в тени, они на деле показали вот эффективность этой системы, то есть именно при этой системе они получают минимальную зарплату, остальное в конвертиках или вообще ничего не переводят и кладут на свой счет, и накопят себе на достойную старость, на достойное медицинское обслуживание. Единственное, что здесь плохо, что другие-то им предоставляют возможность, как мы говорим, бесплатного медицинского обслуживания, которое реально не существует, то есть это несправедливо. И соответственно, те, вот эти 35-45 миллионов, которых мы финансируем с вами, они или должны как бы сами платить за своё медицинское обслуживание или начинать перечислять деньги в Фонд обязательного медицинского страхования.

Каким образом делать переход для больниц и поликлиник. Тоже вот на плакате показано. Сначала я остановлюсь на Москве. То есть если в Москве те суммы, которые мы зарабатываем, и возьмём 3,2 процента, то в месяц это получится вот шестая графа (я тоже плохо вижу), то есть где-то 2 тысячи 594 в месяц, средние расходы – тысяча 406. То есть уже с первого месяца идёт накопление на медицинских накопительных счетах. И то же самое по больницам у нас – 731 в месяц. Соответственно, к концу года в среднем (причём не только доходы, но и расходы мы учитываем, а тот, кто не расходует, у него ещё больше накапливается) уже будет 14 тысяч 532 рубля на первый год.

Следующий плакат. Значит, на этом плакате за 40 лет трудовой деятельности, то есть мы с вами примерно в среднем работаем 40 лет, вот за 40 лет трудовой деятельности, мы это всё рассчитали. То есть за первый год накапливается 14 тысяч... 536 тысяч... и так далее, то есть к концу трудовой деятельности, причём расходы тоже здесь учтены, средние доходы и средний расход. Если вы не расходуете, у вас ещё больше накапливается средств. То есть к концу трудовой деятельности это 2 миллиона 419 тысяч. Неснижаемый остаток – это сколько по нашим существующим нормативам хватит гражданам на дожитие, причём мы считали дожитие 20 лет, а сейчас у нас для мужчин это всего 7 лет после того, как мы перешли 72 минус 65, с коэффициентом 2, то есть это где-то 600-700 тысяч. То есть вот 600-700 тысяч это неснижаемый остаток. А средства сверх него ты можешь использовать по своему усмотрению. То есть медицинские накопительные счета вводятся со дня рождения человека, вот он родился, ребёнок, и он финансируется из территориального бюджета. Если он не болеет, у него уже средства накапливаются. То есть это вот то, что говорила Наталья Александровна, стимулирование всех граждан России к здоровому образу жизни, быть здоровым выгодно.

Значит, вот средние расходы по обслуживанию в больнице, мы посмотрели, то есть это где-то получается 33 тысячи, и средние расходы по высокотехнологичной медицинской помощи (следующий плакат) – 163 тысячи.

К предыдущему вернёмся, пожалуйста. Нет, где у нас...

Председательствующий. В общем, суть предложения Евгения Васильевича, очень проработанного предложения, заключается в том, чтобы перейти на персональные индивидуальные счета, на которых бы накапливались и которые бы использовались. И это как раз то, что мы говорим – персональная ответственность каждого человека, каждого гражданина за своё здоровье, и она как бы через вот эти финансовые ресурсы и будет решаться.

И кардинальным образом все средства, условно говоря, направляются на конкретного человека, а не так вот через страховые компании. Поэтому это очень интересное предложение. Мы попытаемся Сергею Михайловичу предложить, чтобы он обязательно это дело озвучил, поскольку это сразу-то не будет. Но это очень, на мой личный взгляд, это очень полезное дело, поскольку 15 лет назад это я ещё озвучивал и пытался реализовать, но как всегда, в нашей стране, мне не дали.

Ну, Евгений Васильевич, понятно. Поэтому, чтобы я другим дал возможность выступить.

Соколов Е.В. Что я хочу показать? Я непросто так статистику по больницам и высокотехнологичной помощи, что у москвича сумма 32 тысячи уже к третьему году накопится, а на высокотехнологичную помощь к шестому году накопится.

Ещё, что я хотел бы обязательно сегодня отметить. Вот мы всё время слышим "бесплатное медицинское обслуживание". Это обман. Потому что мы с вами работаем на предприятии, и за счёт того, что мы работаем, предприятия с нашей зарплаты перечисляют в фонд ОМС 5,1 процента. То есть мы эти деньги заработали. Они могли пойти в нашу зарплату.

Дальше. Мы наполняем все бюджеты, только что я сказал, что за счёт работающих граждан. То есть из бюджета и из ОМС кредитуем медицинское обслуживание, а нам это преподносится, как бесплатно. То есть это вообще ложь на уровне государства.

И это к чему приводит? Вот следующий плакат, вот этот, пожалуйста. Вот мы работаем, вот главврач, сейчас она руководитель Департамента по координации деятельности больниц и поликлиник города Москвы. То есть вот по одной из её поликлиник следующая цифра, что фрагмент отчёта о выполнении территориальной программы. То есть, фактически, одно обращение пациента к врачу, – это 2 тысячи 12 рублей. Таких обращений 85 в данной поликлинике, посещений с профилактической целью – 618, но их мало, в основном, это, конечно, заболевания, 85 тысяч. То есть любое посещение наше с вами обходится нам с вами, потому что мы финансируем все бюджеты, другого источника нет, в две с половиной тысячи. Значит, реально человек может прийти три раза в поликлинику. Средняя цифра у нас восемь раз – это всё за счёт эксплуатации врачей. То есть врач работает три-четыре раза больше, чем положено по нормативу, то есть это обман.

Ну и дальше, давайте, пролистнём. Мы рассчитали в среднем по России, рассчитали для рабочих с минимальной заработной платой. Там получается, что первые три группы, по статистике у нас можно разбить всё население на 10 групп. Первые три группы, у кого зарплата 11 тысяч, 163,13, 725,17, 757 у них будет не хватать. Ну как я уже сказал, 3,2 идёт на наши с вами персональные накопительные счета, а 1,9 – в общий фонд. И вот этот 1,9 он с запасом двойным два с половиной, обеспечивает детей пенсионеров и всех, кто мало зарабатывает. Это всё мы изложили в нашей монографии.

Честно и справедливо, а главное выгодно для работающих, собственников и развития экономики, чтобы все социальные отчисления поступали не в фонды, а на банковские счета граждан, что позволит решить четыре важнейшие задачи.

Первая – победить бедность, увеличить доходы населения, социальные платежи, а это 30 процентов от заработной платы, наконец, начнут доходить до тех, кто их зарабатывает, до работающих граждан.

Дальше. Мотивировать работающих граждан к высокопроизводительному труду и всех граждан России к заботе о своём здоровье (быть здоровым выгодно), а также ответственности за своё будущее.

Третье. Существенно сократить расходы территориальных бюджетов и за счёт этих средств повысить расходы на медицинское обслуживание детей, пенсионеров, увеличить зарплату медицинскому персоналу больниц и поликлиник, закупить передовую медицинскую технику, а также накопить на счетах граждан огромные долгосрочные внутренние финансовые ресурсы, которые можно пустить на развитие экономики России.

И четвёртое. Резко сократить коррупцию, поскольку социальные отчисления, минуя фонды, будут поступать к работающим гражданам и нечего будет воровать. Спасибо.

Председательствующий. Спасибо, Евгений Васильевич.

Разрешите предоставить слово Лиане Тиграновне Григорян.

Григорян Л.Т. Всем добрый день, хочу поприветствовать.

В этом зале очень важная тема обсуждается. Хотела отметить, что Владимир Владимирович, когда выступал, я поняла, что это единомышленник, полностью поддерживаю его позицию. Но сегодня я буду выступать не как организатор здравоохранения, потому что мой опыт достаточно большой – от поликлинического врача до организатора здравоохранения. На сегодняшний день я являюсь работающим, действующим врачом-эндокринологом, работаю в первичном звене, являюсь членом Общественной палаты, принимаю граждан, которые недовольны нашей первичной медико-санитарной помощью.

В 2011 году в рамках реализации президентской программы кадрового резерва была направлена на стажировку в Германию, для того чтобы перенять оттуда их опыт. К сожалению, этот опыт мы не сможем принять, если не будем так собираться и не будем отстаивать интересы наших граждан и интересы качественного здравоохранения.

Вот небольшая статистика по заболеваемости. Хочу сказать, что это данные Росстата, но они, к сожалению, сильно отстают от данных реальных. Потому что только по сахарному диабету, это в федеральном регистре у нас зарегистрировано, по данным ВОЗ, у нас 10 миллионов больных сахарным диабетом, которые не только не обращаются в первичное звено, уходят куда-то в частную медицину или просто забивают на свое заболевание, потому что не знают, что с ним делать. Дальше они начинают отрицать и уже обращаются в медицину, когда есть серьезные осложнения, нуждающиеся в более затратных лечениях, тактиках высокотехнологичных, что, естественно, является большой нагрузкой на наше государство.

Еще большим, как говорится, минусом является то, что отсутствует какая-либо профилактическая школа. То есть мы просто в советские времена, в те времена, когда действительно это было активно развито, мы про них забыли. Почему, потому что профилактика у нас, "к сожалению", в кавычках, не зарабатывает денег для ОМС, не зарабатывает денег для поликлиники, и эти сотрудники стали невыгодны. Естественно, всех беспокоит то, что наш президент озабочен тем, что у нас действительно провалы. Это не только слова, это и цифры. Ну, и проблем хватает, и жалобы врачей, и жалобы пациентов, они объективны.

Что хочется отметить? Что Министр здравоохранения Вероника Скворцова в очередной раз предлагает повысить зарплату сотрудникам, но это не решает проблемы, потому что повышение зарплат сотрудников на сегодняшний день в отсутствии фонда происходит таким образом, что сокращаются другие сотрудники, и этим докторам повышают зарплату. Повысив зарплату, естественно, повышается нагрузка на одного доктора. Как платить врачам? Все лгут.

И по поводу бережливой поликлиники. То, что мы сейчас называем бережливой поликлиникой, это совсем не бережливая поликлиника, потому что сама по себе бережливая поликлиника подразумевает рациональное распределение кадров. И на сегодняшний день, что получилось? Что сократили медсестринский персонал, врачей оставили без медсестер, увеличили нагрузку на доктора, уменьшили ему количество времени, которое он может проводить с пациентом. Тех медсестер, которые единичные остались в поликлинике, посадили на ресепшн, и они пытаются обслуживать очереди пациентов, для того чтобы, так скажем, сократить некие ресурсы.

Что же такое на самом деле? Известно, что самое главное, то, что может врач дать больному, это не только некую таблетку, пилюлю, но это и свое отношение, это и свое внимание. Мы перестали смотреть в глаза нашим пациентам. Почему, потому что у нас сплошная рутинная работа, то есть та работа, с которой бы справилась обычная медсестра, сейчас переложена на врачебные плечи.

Ну, и работа в бережливой поликлинике, это наши поликлиники, это наши очереди, потому что время приема у врача-терапевта сократилось в некоторых учреждениях до 6 минут на одного пациента. И вы сами можете представить, что, да, период ожидания у пациентов к доктору сократился, потому что они уже не ждут неделю, они попадают через два-три дня, но они сидят и ждут в очередях.

И это очень снижает качество, потому что за 6 минут просто нереально даже раздеть пациента и его посмотреть. Врачи перестали слушать, врачи перестали заниматься пациентами, постольку поскольку просто у них нет этих вот условий для выполнения этих вот функций. Ну и, естественно, в каких условиях находится доктор, которому не доверяет пациент, и в каких условиях может находиться пациент, который не доверяет врачу, к которому он пришел? Отсутствие былого общения врач-пациент.

СМИ, средства массовой информации активно демонстрируют, какая у нас ужасная медицина, какие у нас ужасные врачи-убийцы и так далее. Ущербная структура организации здравоохранения. Опять возвращаемся к той концепции, о которой мы говорим, которая на сегодняшний день не работает. Это тонущий корабль, который нужно просто строить заново, а не перелатывать. И профессиональное выгорание врачей. Просто врачи уходят в коммерческие структуры. Врачи уходят из медицины, потому что им нужно получать удовольствие от того дела, которое они... Они должны понимать, что они помогают людям, а не наоборот. И плюс им нужно кормить свои семьи.

Вот так выглядит среднестатистический доктор сейчас в первичном медико-санитарном звене. Потому что он не знает, как помочь. Нет достаточно лекарств, нет достаточно времени для больного. Он не может провести полную диагностику. Более того, руководители ему говорят – ты служишь для того, чтобы просто распределять пациентов. На тяжелых – в больницу, нетяжелых – домой.

Ну и работа в "бережливой поликлинике" в других странах, которые, естественно, понимают, что такое "бережливая поликлиника". Это отдельно организованные кабинеты, это высокопрофессиональные средний медперсонал, на который возлагается большой объем работы. Это работа врача, это работа регистратуры.

15 решающих минут. Хочу прочитать такую вот...  Лериш, французский хирург. Лериш высказывал, что его, тогда ещё молодого врача, пригласили проконсультировать знаменитого маршала Фоша. После осмотра он посоветовал оперативное лечение. Маршал сказал: "Я обращался ко многим медицинским светилам, они тоже предлагали оперироваться, но я не соглашался. Сейчас я хочу, чтобы эту операцию сделали вы, потому что вы первый, кто говорил со мной, глядя прямо в глаза, вам я поверил". Наши пациенты нам не верят. У нас возможности посмотреть им глаза, потому что пресловутая ЕМИАС, которую нужно заполнить вовремя, чтобы не попасть в "красную зону", чтобы не лишиться своей зарплаты, мешает вообще.

Кто будет работать? Да, мы построим поликлиники, мы построим больницы, мы оснастим их оборудованием. Но у нас нет элементарного даже процесса нормального образования. Мы не получаем стажировки, мы не перенимаем опыт уже развитых стран, которые действительно давно уже... Ну и несоответствия финансирования и числа прикрепленных пациентов. Юридически пациенты обслуживаются у нас как? То есть каждый пациент может выбрать себе поликлинику, да? Фактически у поликлиники есть определенная мощность. Больше ей денег не заплатят. Потому что она может обслуживать вот такое количество людей. И даже если ты обслуживал больше, это уже твои проблемы. Это ты эти затраты несешь на себя.

Ну и вот это подушевое финансирование, которое на сегодняшний день, оно не работает. Снижение качества оказания медпомощи. Нет никакого диспансерного наблюдения. То есть мы его проводим просто формально. Работа с документами практически не ведется. Раньше у врача было время для работы с документами. Сейчас этого времени нет. Общение с пациентами невозможно. Тщательный сбор анамнеза отсутствует. Тщательный осмотр пациента отсутствует. Нет пациентских школ. То же самое, проблема, нет выделенной ставки для людей, которые занимались бы профилактикой, получали бы зарплату. Просто поликлинике или учреждению невыгодно это дело.

Нерациональное планирование, низкий сервис, плохое лекарственное обеспечение. Ну, зарплатный фонд, нагрузка на одного врача увеличивается за счет сокращения кадрового резерва. Нет медсестер. Естественно, врач выполняет всю эту функцию.

Хочу поговорить немножечко о страховых компаниях. То есть по мне – это зло. Потому что страховые компании у нас в России, они расходуют основную долю финансов, больше 50 процентов, на собственные нужды. То есть штрафуют учреждения за неправильное ведение документации, не проводят экспертизу качества, не занимаются профилактическими программами, не создают условия для повышения качества оказания медпомощи. Ну и занимаются исключительно собственными интересами.  

Страховые компании, больничные кассы и так далее в Европе, США, Израиле, Эмиратах – там, где я стажировалась, обеспечивают высокий фонд зарплаты врачей и прочего медперсонала, контролируют качество оказания медпомощи прикрепленного населения, разрабатывают программы профилактики, сами занимаются внедрением и поддержкой профилактических программ, контролируют диспансерные группы, занимаются вопросами лекарственного обеспечения.

Ну и в каком состоянии у нас сегодня федеральные регистры, если они есть. То есть те, которые есть, они в ужасно плачевном состоянии. Во-первых, они не интегрированы системами ЕМИАС. Говоря отдельно, создали некий информационный контур, да, вот для того чтобы гражданка Калининграда, Российской Федерации, жительница Калининграда получила медицинскую помощь в Москве или в Московской области, нет технических возможностей. То есть у нас регистры в каждом регионе создали свои ЕМИАС, и они не интегрируются. Более того, не интегрируются данные федеральных регистров, нет выделенных операторов для ведения этих регистров, нет зарплаты для оператора, который бы вел этот регистр, поэтому регистры ведутся по остаточному принципу, все от них отказываются.

Ну и какую роль играют эти регистры? То есть это понимание о заболеваемости, это понимание о диспансерных группах, это разработка профилактических программ, понимая прогноз, это грамотное планирование лекарственного обеспечения, достоверность статистических данных для прогнозирования заболеваемости, разработки медпрофилактики и борьбы с данными заболеваниями.

Ещё одно предложение, то есть мы должны предложить повысить уровень наших медсестер, потому что они обучаются... Я сама закончила медицинский колледж, прежде чем пошла в медакадемию. Нас учили всему: мы могли выписывать рецепты, делать инъекции, перевязки и так далее. Фактически мы приходим в поликлинику, и мы просто выписываем бумажки. Этим наше... как говорится, профессионально ограничивается, а вся нагрузка ложится на врача. То есть медсестра может и заполнять электронные вот эти карты, она может проводить антропометрические данные – измерять давление, вес, рост и так далее. Это должно проходить в отдельном кабинете, тогда и пациент будет чувствовать заботу о себе, и врач будет более, так скажем, выполнять рационально, то есть его интеллектуальный труд, общаясь с пациентом, ставить диагноз, назначать лечение и так далее более грамотно.

Ну и рабочие места в медицинских учреждениях, об этом тоже можно сказать, потому что раньше были шестичасовые рабочие дни, да, и в одном кабинете могли принимать две смены, два доктора, сейчас восьмичасовой рабочий день, поэтому один кабинет – один доктор, и кабинетов не хватает. То есть это вроде бы как на виду, но никто об этом не говорит, а это много, потому что не нужно строить лишние поликлиники, сделайте нормальные условия, как раньше было, чтобы могли работать врачи в две смены, и тогда будет использована поликлиника.

Ну и какие предложения я как итог хотела бы предложить. Естественно, концепцию здравоохранения нужно пересматривать, для этого должны быть рабочие группы, специалисты в области образования, в области организации здравоохранения, реабилитации, репродуктологии, юристы, экономисты и так далее.

Изменить систему финансирования, распределяя деньги в пользу медуслуг, а не страховых компаний, это то, что говорили предыдущие спикеры.

Увеличить подушевое финансирование. То есть, опять же, многие говорят, кто-то тут сказал, что не нужно повышать зарплату доктору, а вы знаете, что врачи в регионах, они зарабатывают... ну даже смешно, на эти деньги невозможно прокормить семью. И каждый доктор, это наша российская действительность, на одну ставку есть нечего, на две – некогда. Каждый доктор вынужден бегать из государственной поликлиники в частную, для того чтобы хоть как-то. Ну, естественно, это влияет на качество нашего здравоохранения.

Разработать новые стандарты врачебных и сестринских ставок в медицинских учреждениях, исходя не из численности населения, а заболеваемости, потому что численность у нас резко не меняется, а больных людей становится все больше и получается, что те врачи, те ставки, которые были, они, как говорится, на сегодняшний день есть, а больных становится все больше и больше.

Разработать фиксированную тарифную сетку оплаты труда медицинских работников по Российской Федерации, исключая возможность искусственного занижения коэффициента эффективности работы, потому что это не секрет, люди, которые принимают решение о зарплатах в учреждениях, платят своим, то есть ставят определенные надбавки, тарифы, коэффициенты, а все остальные врачи среднестатистические, которые... им просто некогда дружить с руководством, они занимаются работой и занимаются больными, они получают очень низкую зарплату.

Штрафовать медицинские учреждения или какие-то санкции за недокомплектованность медицинскими кадрами,  чтобы не было интереса в том, чтобы сокращались ставки и платили за счёт этого зарплату.

Разработать и утвердить эффективную схему работы бережливой поликлиники, она действительно нужна, но не в той форме, которая у нас есть.

Возобновить профилактическую медицину и пациентские школы, санпросветработу, которая у нас, к сожалению, не ведётся.

Разработать и внедрить методические рекомендации, стандарты поведения интеграции федеральных регистров ЕМИАС по всей России. То есть невозможно, чтобы теоретически, по закону медицина, она должна быть доступной на всей территории, а фактически этого не происходит.

Интегрировать и разработать маршрутную карту оказания медпомощи отдельным населённым пунктам, внедрив в практику. Это могут быть мобильные ФАП, это могут быть поликлиники переносные, но как-то этот вопрос всё равно нужно решать.

Реорганизовать систему лекарственного обеспечения, переведя её в страховое лекарственное обеспечение. Врач должен выписать пациенту ту таблетку, которая ему показана, он должен пойти в аптеку, а страховая компания оплатить. А вот эти вот сплошные интриги и игры с госзакупками, и получение препаратов, которые не помогают или просто тухнуть на складе, это деньги наших пациентов, это наши деньги. К сожалению, мы об этом должны не просто говорить, мы должны кричать.

Я понимаю, что много лиц, которые не заинтересованы, в том числе и эти фармгиганты которые, корпорации, которые занимаются закупками, дистрибьютеры и государственные какие-то чиновники, органы власти, но нужно об этом говорить.

Стандарт качества современных медицинских учреждений по всей России – это не только как лечить больных, это и сколько должно быть врачей, сколько медсестёр, и какие условия.

Утвердить план строительства новых учреждений.

Если больному не стало легче после разговора с врачом, значит, это плохой врач.

Вот мне бы хотелось, как доктору, смотреть прямо в глаза своим пациентам, честно, не стыдясь ... не перекладывать ответственность на то, что, извините, вот какая у нас медицина, такое у нас государство и так далее. Мне бы хотелось, чтобы вот эта роль врача, которая у нас была в советскую эпоху, когда врач был уважаемым человеком, когда ему доверяли, когда одно слово доктора уже было лекарством. Вот чтобы мы просто возобновили и создали эти условия.

Благодарю вас за внимание.

(Аплодисменты.)

Председательствующий. Спасибо, Лиана Тиграновна.

Уважаемые коллеги, мы уже почти два часа работаем, давайте ещё минут 15-20.

Вот я предлагаю так, сейчас, кто желает, но тут у меня есть записанные, но чтобы, кто желает, поднимает, нажимает кнопку, загорается. И просьба – три-четыре минуты. Нам больше предложений надо, как у Лианы Тиграновны, но в сжатом виде.

Да, пожалуйста, Христенко Сергей Никонорович.

Христенко С.Н. Уважаемые коллеги, я уже выступал, меня тут немножко знают. Давайте так, вы хотите три-четыре минуты, тогда лучше не начинать.

Вот в связи с коллегой из Петербурга. Я уехал оттуда 20 лет назад, она до сих пор меня помнит. Значит, я что-то знаю и что-то делал в этом городе. Поэтому то, что я буду говорить сейчас, это не потому: я хочу, я думаю, а я знаю, как это делать, и я это делал, и это было полезным.

Мы сейчас здесь сидим, а я сейчас пойду вот туда, я врач первичного звена, и я вижу, как вот эти наши разговоры здесь и разговоры власти ведут к тому, что ежедневно, ежеминутно умирают тысячи, десятки тысяч людей необоснованно, потому что нет нормальной системы здравоохранения. И это преступление государства. Они умирают, потому что нет этой системы. А мы всё говорим, говорим, говорим. Понимаете? А они умирают. И мы в этом виноваты. В этом виновато государство.

Не надо ничего выдумывать. В своё время, это мы вот начинали новый хозяйственный механизм, начинал это профессор Нечаев, потом профессор Денисов, это были настоящие организаторы здравоохранения, которые пришли в Минздрав, проработав по 20 лет, один заведующим облздравом Нижегородской области, другой заведующим минздравом Самарской области. Сейчас работают врачи, они об организации здравоохранения ничего не понимают. Понимаете, не надо их осуждать, они просто не понимают ничего.

Теперь вторая ситуация.

Вот если на этом Госсовете не будет принято одного решения, я могу так сказать, вот эти все наши разговоры бесполезны.

Вот в свое время у меня в Питере, у нас было 5 компаний и к нам приезжали гости из Европы. Вот они работают, у них настоящая система организации здравоохранения с приоритетом первичного звена. Вот, когда мы были в Голландии – 15 миллионов населения, вы знаете, сколько там было министерств и сотрудников – 19 человек. В Европе главный человек в здравоохранении это семейный врач. Ассоциация семейных врачей определяет вообще тактику работы здравоохранения, Ассоциация семейных врачей, вот те, кто на земле работает, не комитеты, не минздравы. Что такое Минздрав? Это контора. А что такое врач? Прежде всего, задача врача – это думать, а задача конторы сделать так, чтобы у врача было, как можно больше времени думать. А сейчас вот врач вам сказала, понимаете,  мы работаем на контору, мы не работаем на больного. Вот сейчас у нас, я заведующему и говорю: слушай, как у тебя с кадрами? Говорит: еще 3 врача увольняются. Я говорю: чего такое? Им что мало, им по 120 тысяч платят. Он говорит: они увольняются, потому что они устали работать на страховые  компании и писать бумажки, и устали писать отчеты Минздраву и уходят они в платное звено, потому что в платном звене, видимо, понимают, там писать ничего не надо, там надо работать, понимаете, они уходят туда и они будут уходить пока мы будем работать на контору и на страховые компании.

Теперь по поводу страховых компаний. Страховые компании сделали, это очень грамотная программа была, которая делалась 10 лет,  сделал ее Зурабов, Зурабов сделал эту систему. Понимаете, он же владелец и генеральный директор компании "Макс". Вот, когда он пришел в Минздрав, компания "Макс" страховала 4 миллиона населения, когда он уходил из Минздрава, компания "Макс" страхует 25 миллионов населения. Все понятно?

Сейчас всей системой здравоохранения руководят 4 компании и 4 человека. Это Костин – ВТБ, это сын, по-моему, Иванова – это "СОГАЗ", это Зурабов и четвертый, по-моему, Росгосстрах. Так вот, если эти компании после этого останутся, вот я еще привожу пример, вот, когда к нам приезжали ребята из Европы, я пытался собрать ассоциацию, вот фонд и все, и поговорить там по их опыту, они всегда говорили так: вот частные компании даже не приглашать. Я говорю: почему? Говорят: мы 20 лет вот с этим боролись и все время стояли у стенки пока у нас в системе были коммерческие структуры, пока мы их не убрали, мы ничего не могли сделать, когда мы их убрали, мы стали развивать систему.

Поэтому, если они останутся, а я вам сказал, чьи фамилии за этим стоят и потом, они ведь работают сейчас, я понимаю, для чего это создано. Вот 4 триллиона денег ежегодно, вот каждый месяц эти 4 компании на счета своих банков получают гарантированные государственные ресурсы из фондов. Что им надо, зачем еще страховые компании? Это огромные деньги, они имеют огромные финансовые возможности. И мы хотим, чтобы... Что у частных компаний есть интерес к пациенту? Да, вы чего, смеемся что ли, причем тут пациенты и эти огромные деньги. Они все сделают для того, чтобы они там в этой системе остались. И я очень сомневаюсь, что руководство об этом не знает.

Вот если сейчас, я говорю после Госсовета они останутся, вот все наши совещания они бесполезны. Я говорю, европейцы сказали: пока вы не уберете из системы коммерческие структуры, вы ничего в ней не сделаете. И потом я же профессионал, ну если и существует в государстве фонд, ну зачем страховые компании, понимаете, филиалы фонда смогут выполнять все те функции, которые выполняют страховые компании. Ну когда Зурабов пришел к власти в министерстве, 80 процентов территорий работало филиалами фонда без страховых компаний, великолепно работали, но потом ввели через министерство конкурсы, фонды отстранили, потом ввели ... финансирование. Ну меня бы сейчас уж ладно успокоило бы вот то, что сейчас делается, вот они бы сидели на своих "бабках" и сидите, они сейчас начали следующий этап – они окончательно разваливают первичное звено и здравоохранение, они сделают так, чтобы люди из этого звена уходили в платную медицину, из платной медицины можно деньги качать. И большинство вот этих платных структур, они их "дочки" этих страховых компаний.

И потом эти платные структуры, они работают на добровольном страховании. Там тоже деньги качать можно, они следующий этап начали: окончательно развалить первичное звено.

Поэтому вот смотрите. Я ещё раз говорю: если так вот сейчас решится, наши разговоры бесполезны. Если вот там не поймут о чём речь идёт – это бесполезно. Пока они здесь, мы ничего с ними не сделаем: деньги у них, они финансируют систему, у них деньги, понимаете?

Ну и второе. Вот вы же помните, когда был конфликт Голиковой с Рошалем? Ведь он хотел создать вот эту ассоциацию, Голикова отлично поняла, что ассоциация врачей первичной практики – это гроб в контору. Пока мы не остановим контору, и пока мы не уберём коммерческие структуры, ничего не сделаем. 

А дело очень простое, ничего не надо выдумывать, я ещё раз говорю, это всё проделано. Вот смотрите, что мы делали. Вот деньги, которые выделяются – это деньги не страховых компаний, это деньги не министерства, никого – это деньги человека.

Вот как работал Питер. Вот я каждые полгода получал количество застрахованного населения, вот мне фонд передавал, да? Дальше полувозрастная сетка. Дальше я, вот у меня было объединение 200 тысяч: три взрослых, три детских поликлиники и всё ... 200 тысяч населения, да?

Я получал до рубля, вот сколько я на этих людей получу денег? И мои поликлиники знали эту цифру до рубля. Вот я с ними подписывал соглашение, что вот я обязан этим лечебным учреждениям в течение месяца до рубля эти деньги перечислить, деньги должны доходить до человека, а не для кого-то. Это деньги человека, понимаете?

Ну самое интересное было в том, понимаете, что вот мы сейчас это... Самое интересное было в том, что у нас абсолютный перекос первичного и амбулаторного звена. Так вот этими деньгами, которые я должен перечислить, 50 процентов, я рассчитывался со стационарами за людей на этой территории, да? Но в конце месяца 95 процентов. Если стационарная помощь заменялась дневными стационарами, я возвращал поликлиники, а не себе оставлял, как страховые компании. У них появлялась экономическая заинтересованность, не просто получать зарплату, а зарабатывать деньги.

У меня пациентов облизывали, начиная от гардероба, потому что они были заинтересованы лечить в поликлинике, у себя. Понимаете? Ничего там сложного нет. И мы в течение где-то нескольких лет совершенно безболезненно закрыли 11 тысяч низкотехнологичных коек в Питере.

Потом, знаете, вот мы всё время говорим: первичное звено. Мы нормальные люди, что нам нужно? Нам нужно одно, чтобы мы не болели, чтобы за нами, вот героически не лечили нас, вот как нам показывают сейчас по телевизору, а нам нужно не болеть. Кто может из врачей обеспечить, чтобы человек не болел? Только человек, который занимается профилактикой, это человек первичного звена.

Не один стационарный врач этого не сделает, он, наоборот, заинтересован, чтобы человек болел. Это наша работа. Я понимаю медиков, они зарабатывают на кусок с маслом и желательно с икрой. И только один врач сделает, чтобы человек не болел – это человек первичного звена. Поэтому он должен быть главный в системе. Понимаете?

Вот сейчас врач сказал о доверии. Единственное, она очень своеобразная штука: врач и больной – это единственная отрасль, где существует врач и больной, больше никого нет, вот их взаимоотношения между собой и доверие к врачу – это 50 процентов лечения. А если этого нет, ничего не будет.

Так дайте этой системе нормальное финансирование, дайте этой системе нормальный приоритет, уберите всяких посредников, уберите конторы и дайте возможность этой системе работать, пусть этот врач работает на ваше здоровье. Поверьте мне, это серьёзные вещи.

Вот у меня, когда мой профессор, вот я учился здесь, полетел в Чехословакию читать лекции, профессор Замотаев, и он спросил по дороге: кому я буду читать? – Они говорят: там где-то, вот как ваши участковые врачи.  Он обиделся. А когда он читал в Праге лекции, он понял, что такое врач ...? Это удивительно профессиональный врач.

И потом врач первичного звена, он должен быть на голову профессионально выше, чем обычный врач. Он должен не просто лечить больного, он должен предупреждать болячку, это гораздо сложнее, понимаете. А чтобы предупреждать болячку, этого больного надо вести годами, чтобы увидеть малейшие изменения, а не заниматься этим скринингом, которым... мы занимаемся чёрт-те чем. Да ничего же сложного-то нет, но я ещё раз говорю, вот эти четыре компании, вот эта система, она никогда не даст этого сделать, она никогда не отдаст эти деньги и никогда не уйдёт из этой системы.

Я ещё раз говорю, вот я называю нынешнюю систему здравоохранения в России, поверьте мне, эта система медицинского геноцида, поверьте, эта система медицинского геноцида. Я это вижу каждый день. Вот мы здесь сидим, а я это вижу каждый день.

Я ещё раз говорю, вот если после этого госсовета останется так, как есть, и эти ребята будут вот это, – бесполезно, ничего мы не изменим в первичном звене.

Председательствующий. Спасибо, Сергей Никанорович.

Вот Георгию Петровичу Костюку. Георгий Петрович – главный психиатр города Москвы, главный врач ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

Костюк Г.П. Спасибо.

И я хочу поддержать, во-первых, поблагодарить предыдущего, но ещё более предыдущего докладчика за то, что, два, цитаты были либо на психиатров, либо на Путина.

Так вот, у нас в стране резко снижается заболеваемость психическими заболеваниями, и, наверное, можно было бы этому порадоваться. Ну, например, буквально на глазах, в 2005 году – 390 человек на 100 тысяч, в 2016-м – 290, в том числе по таким заболеваниям как и шизофрения, и неврозы. И всё было бы хорошо, если бы при этом у нас не росла инвалидизация пациентов по причине психических заболеваний. Она растёт, с 1991 года выросла почти в два раза.

И проблема (вот предыдущий выступающий сбежал), проблема в том, что в нашей стране, а таких стран на сегодняшний день, вот по моим данным, две – мы и Индия, где психиатрия абсолютно изолирована от всей остальной медицины. Во всех странах врачи общей практики занимаются этими проблемами, занимаются профессионально, занимаются в пределах определённой компетенции, не вмешиваясь в работу психиатров.

И вот сегодня в первом докладе была ссылка на разные документы ВОЗ и на то, что мы как бы пропустили, не подвели итоги. Документы ВОЗ, в том числе, определяют и план действий в области психического здоровья. И один из них это сегодня ещё действующий план, который был рассчитан на 2013-2020 годы. И в этом плане указывается, что... ну, это констатация того, что есть и у нас, и во всём мире, что люди с психическими нарушениями обращаются в первую очередь в учреждения первичной медико-санитарной помощи, к тем самым врачам общей практики семейной медицины, и никто не идёт к психиатру ни в нашей стране, ни в других странах. Поэтому именно на это звено и возлагается особая надежда и обязанность, и это прописано в основополагающих документах в области психического здоровья. Вот нет времени их зачитывать. Я их в презентации своей оставляю. Если будет интерес, то можно посмотреть. Но это то звено, которое, во-первых, на сегодняшний день загружено примерно на 30 процентов пациентами, страдающими психическими расстройствами в виде тревожно-депрессивных состояний и которые жалуются на боли в сердце, боли в желудке, головные боли и другие недомогания и не получают помощи, переходя от одного специалиста к другому, от одного исследования к другому, загружая эту самую сеть, не получая помощи и не будучи направленными к врачам-специалистам.

А сложилась такая ситуация по той причине, что в нашем законе "О психиатрической помощи..." очень жёстко сформулировано, что только психиатр имеет право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи, никакой другой специалист этим не имеет права заниматься. Закон, я напомню, был в 1992 году принят, он был принят под большим давлением Международного валютного фонда, было как раз принятие этого закона.

Он сыграл свою позитивную роль, но по многим позициям он остался очень… ну, он не соответствует требованиям сегодняшнего дня и приводит к тому, что и специальность деградирует. Но если бы только дело было в специальности, вот сейчас на первый план выходят БСК (болезни системы кровообращения), а это абсолютно доказанный факт, что наличие тревожно-депрессивных состояний, которые в значительном проценте случаев сопровождают эти заболевания, является очень неблагоприятным фактором прогноза – и в плане смертности, и осложнений. И если мы эту ситуацию не поменяем, то очень многие наши граждане по-прежнему останутся без психиатрической помощи, а во всём мире её получает 70 процентов, не обращаясь к психиатрам.

В моей презентации есть конкретные предложения, что нужно было бы… во-первых, предложение такое: пересмотреть законодательство о психиатрической помощи и внести в него ряд изменений, которые изложены в моей презентации. На этом я свой доклад заканчиваю.

Председательствующий. Спасибо. Да, пожалуйста.

                     . Здравствуйте, уважаемые коллеги, ещё раз.

Я достаточно слушала, я, наверное, являюсь представителем всё-таки частных клиник, о коих много говорили и куда соответственно бегут наши пациенты. Мы как раз работаем в первичной медико-санитарной помощи. У меня пять клиник в Санкт-Петербурге, мы работаем в трёх системах, это и платная, это, кстати, я бы сказала, меньше всего в системе ДМС и в системе ОМС 2013 года.

 Я могу сказать, что мы немножко здесь тоже смешиваем понятия – понятие "медицина" и понятие "здравоохранение". Медицина – это лечение, это стандарты, это те самые протоколы, которые нам датирует Минздрав и которые, конечно, надо прорабатывать. Это относится к лечению, то, что мы говорим на итоге. А здравоохранение – это как раз то, что способствует. Наверное, в частной медицине мы как-то сумели… я считаю, что мы эффективные менеджеры, потому что мы сумели работать в этих системах, и достаточно эффективно, если к нам прибегают те самые врачи, они действительно бегут.

Первое – то, что, конечно, вот именно то, что касается системы здравоохранения, с чего, наверное, надо начинать. А вторичное уже – медицина, куда относится образование врачей, в первую очередь. Наверное, это не сама система здравоохранения, всё-таки система – медицинская проблема. Образование, их протоколы, потому что приходят они действительно неграмотные, то есть полностью. Никакое распределение ничего им этого не даст, никакие зарплаты и повышение тоже.

К системе, наверное, здравоохранения действительно относится финансирование системы и её методология построения, как эффективно построить нижнее звено, с чего нужно начинать. Поликлиника, да, с приёма, с финансирования. Я, например, противник, как вы все говорите, подушевого финансирования поликлиник, потому что у нас есть такое понятие "освоение денег", не зарабатывание денег, и нет критериев эффективности работы поликлиники, то, что тоже когда-то начинало создаваться и в результате перестало.

Мы осваиваем эти деньги, которые нам выдают. И если нам выдадут в 2 раза больше и повысят зарплату в 2 раза больше, ничего не изменится в первичном звене на данном участке у конкретного доктора. Заболеваемость, она останется. То есть останется то же самое, поток населения, те же самые минуты. Всё-таки сначала здесь надо делать "пациент-деньги", то, что вы говорили, вот есть пациент, его деньги, он идёт, за ним идут деньги, как это в цивилизованных странах происходит. Всё-таки там же частная и государственная система, они в принципе неразделимы, есть пациент.

 Критерии непосредственно вообще того, кто работает, как для государственных, так и для частных. Критерии оказания помощи, именно не самое помощи, а что там должно быть, вот именно в оказании первичной санитарной помощи. Выезжает врач, как он это должен делать, принимает врач, как он должен делать, куда должен пойти пациент, что такое страховой случай, это острое заболевание или мы лечим все полностью. Все – это профилактика, разделить. Острый случай – это когда пациент обращается с острым случаем и обострением хронического заболевания, это тоже разный вид и различное финансирование.

Понимаете, вот мы смешали сейчас все эти понятия и у нас получается некий такой, ну, бардачок. Наверное, надо вот это разделять. Профилактика – это профилактика.

Кстати, я скажу, что все-таки профилактика дала свои плоды, и очень много выявилось онкологии, все-таки, даже такая плохая, как была, а лечение – это острый случай. Вот что здесь делает первичное звено? Это не распределитель, врач, а это именно лечение острого, обострение хронического заболевания. И эффективность, наверное, критериев в поликлинике должно быть именно излечение на участке вот данного врача и отсюда тогда должна быть его составная окладная часть и та премиальная часть, на которой, наверное, работают частные поликлиники и мы получаем результат.

Мне кажется, это наиболее эффективная система в любой сфере, как в первичном звене и психиатрической помощи, там и наркологической, и особенно врача обще практики, терапии и педиатрии.

Председательствующий. Спасибо.

Я хочу предоставить слово Сергею Ивановичу Савашинскому.

Сергей Иванович.

Савашинский С.И. Наталья Александровна, коллеги, мы подготовим все подробно предложения в резолюцию, как договаривались. Очень мощные доклады, особенно два первых и моего соседа, их, по-моему, надо взять за основу.

Итак, если мы в концепции государства идем дальше, как социальное государство, 100 процентов, что должны сделать? Это концепция развития системы здравоохранения. Надо перестать лукавить. 41-я статья Конституции вот второй пункт там, там написано, что принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Нет этого. У нас государственная система здравоохранения, а формы собственности государственная, федеральная и региональная формы собственности, муниципальная и частная форма собственности.

Если в этой концепции развития системы здравоохранения ничего не будет по страхованию рисков, все тоже дело мертвое. И я предлагаю за основу взять совершенно прекрасные и фантастические результаты работы, которая у вас идет, вот Александр Анатольевич Мохов докладывал. Если не будет законодательства для инновации здравоохранения, а мы на прошлом с вами совещании ознакомились с этой работой, там были взяты три направления: это технологии, это фарма и это медицинские изделия. Значит, тоже все можно забыть. Это все плюс к тому, что говорили наши коллеги.

Следующий момент. Если не будет подробного анализа по Алма-атинской декларации, если не будет подробного анализа с 1992 по 2018 год, что же у нас было со здравоохранением, если не будет хотя бы третьего этапа, о котором я хочу сказать, это 2012 год, когда оптимизация, тоже, о чем мы будем говорить.

Следующий момент. Вы очень хорошо вначале сказали об Астанинской декларации, то, что это продолжение Алма-атинской. Если не будет межведомственного плана реализации вот этой Астанинской декларации до 2030 года, не о чем тоже говорить.

Следующий момент. Подготовка врача первичного звена. Можно долго рассуждать на эту тему, субординатура, интернатура. Я, как человек, который проработал более 20 лет в первичном звене, могу вам сказать, что если мы не посмотрим на эту проблему с другой стороны, а именно на врача первичного звена и не дадим ему углубленную ординатуру, ему в первичном звене делать нечего ни педиатру, ни терапевту. Про врача общей практики говорить не буду, это вообще отдельный разговор, он дискутабелен и так далее.

И, наверное, последнее, о чем бы я хотел сказать. Хорошо, что вот Владимир Вадимович заметил клинические рекомендации. Если вы следите, а вы, безусловно, следите за новостями в здравоохранении, то недавно совершенно прошел съезд Национальной медицинской палаты, где всеми уважаемый нами Леонид Михайлович Рошаль сказал: ну, надо что-то делать с поправками в закон по клиническим рекомендациям. И они отказываются следовать вот этим поправкам. В частности, что дополнительные критерии оказания оценки оказания качества медицинской помощи именно идут вот по клиническим рекомендациям, которые утверждены этими поправками. Я не буду говорить о том, что этими поправками утверждена только одна клиническая рекомендация обязательная для исполнения, я не буду говорить о том, что стандарт утвержден один, кем это разрабатывается, как это разрабатывается, я хочу сказать о том, что у наших клинических рекомендаций бездоказательные базы. Значит, вот эти критерии оценки оказания качества медицинской помощи они, в общем-то, без доказательной базы и Леонид Михайлович, и Национальная медицинская палата они настолько правы, что комментарии излишни.

Почему я еще хочу остановиться, 10 секунд, так вот, если внимательно вы посмотрите отраслевые приказы по реализации вот этих поправок по клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, то вы заметите, что первичное звено – районные больницы оставлены там где-то, это там следующим этапом. Поэтому, если не будет у нас клинических рекомендаций с доказательной базой для первичного звена, тоже не о чем разговаривать.

И последняя ремарка для сведения. 14-15 сентября в Манчестере в прошлом году состоялся очередной съезд Guidelines International Network – это международное бюро по разработке клинических рекомендаций, где они приняли уже клинические рекомендации с доказательной базой седьмого поколения. Обязательно, когда по какой-то проблематике выходит клиническая рекомендация, там два блока. Первый блок – это обучающий блок для студентов университетов и второй блок – для врачей, ну для нас, как последипломное образование. Или догоняем, или участвуем в этом, или, в общем-то,  прощаемся со многим.

Спасибо.

Председательствующий. Спасибо, Сергей Иванович.

Зазуля В.В. Зазуля Валентина Владимировна, я экономист, доктор экономических наук, но как взгляд пациента.

Значит, совершенно согласна со многими, что говорили. Мои предложения. Реально, значит, все прослеживается – однозначно плохо учат, плохо лечат, мало платят. Поэтому предлагаю национальную... вы законодатель Федот Семенович, вы сидите в комитете по здравоохранению,  поэтому это вам. Национальную программу по организации здравоохранения, снижение интенсивности труда, совершенно верно сказали, достойная оплата, это все касается. И последнее, не согласилась только с одним товарищем, который здесь выступал, качество специалистов оно зависит от подготовки, однозначно это во всех сферах науки. Значит, преподавателям нагрузка повышается, зарплата снижается, у студентов снижается количество часов, которые дают, это по всем вузам и мне говорит профессура Сеченовского университета, когда я лежала в госпитале, там работает, говорит: у нас плохо стали учить. Сеченовский ведущий – плохо стали учить – вот в этом вся причина. Платников, это мы в них заинтересованы, пусть платники будут, поэтому бюджетные группы увеличить. Значит, распределение однозначно делать, хотя бы на 3 года, но с хорошей материальной поддержкой, как это было, подъемные давали всю жизнь всегда. Подъемные не миллион, как сейчас "Земский врач", а дать 3 миллиона, а 5 лет – 5 миллионов, тогда специалист будет и действительно проходить, у него будут деньги на стажировку и еще на что-то.

Вот поэтому я считаю, что вот эти предложения должны быть. Если мы это не изменим, то у нас во всех и вузах, во всех медицинских учреждениях взаимозависима вся эта система.

Спасибо.

Председательствующий. Спасибо.

Денисов С.В. Денисов Сергей Владимирович, врач психиатр-фтизиатр, представляю Калужскую область.

Значит, в общей численности жителей до 1 миллиона человек в городе проживает где-то 350 тысяч. Значит, на первый план выступает проблема нехватки медицинских кадров, еще 10 лет назад регион не имел собственного медицинского вуза и врачей не хватало, учились ездить в другие регионы. На сегодняшний день медицинский вуз есть в Обнинске и при педагогическом университете медицинский факультет, тем не менее кадров не хватает. Почему?

Рядом Москва. Что такое Москва? Москва – это государство в государстве, в 2 раза здесь выше заработная плата, чем по другим областям того же Центрального федерального округа, люди бегут в Москву, в первую очередь, в Москву.

Второе. Это, конечно, частная медицина и некоторые после окончания медицинских вузов своей профессией вообще не занимаются.

Значит, что нужно сделать на мой взгляд. Это либо уравнять заработные платы, тем самым восстановить конституциональную справедливость в данном вопросе между Москвой или другими регионами, либо, значит, удерживать специалистов на местах путем предоставления им ведомственного жилья на 10-15 лет с последующим правом его приватизации. Либо другой вариант – давать ипотеку под 1-1,5 процента годовых, как это происходит в странах Европы.

Второе. Разобраться в вопросе, куда уходит выделенное финансирование из госбюджета на регионы, оно либо не доходит до места, либо потом уже где-то тает на муниципальном уровне. Почему? Потому что, вот я уже более 20 лет работаю врачом и фтизиатром отработал, и психиатром и тем, и другим, как говорится, в одном лице, но главный врач всегда говорит: денег нет, денег нет.

Председательствующий. Денег нет, но вы держитесь.

Денисов С.В. Текущие ремонты не производятся, капитальных...

Председательствующий. Давайте мы дадим слово и будем завершать. У меня просьба, коллеги, если у вас предложения в письменном виде, передайте, пожалуйста, нам и, если у вас появятся другие предложения, вот Наталье Александровне на почту отправьте, пожалуйста.

                  . Я вот, что хочу сказать. Не надо забывать, в каких стенах находимся. То, что здравоохранение сегодня больно, это понятно, но мне хочется пожелать и экспертам, что не надо путать понятие "охрана здоровья" и "здравоохранение" – это разные вещи.

И что касается первичного звена, я сам начинал работать, 52 года врачебного стажа в должности фельдшера с участковой больницы. Вы знаете, демократия есть демократия, опыт передовых стран это очень хорошо, но у нас своя специфика страны есть, не надо забывать, что и поэтому,  поэтому, в первую очередь, кроме материально-технической базы учреждения первичного звена его нужно нафаршировать солидными качественными специалистами. И вот по той системе, которая сегодня существует подготовка врачей в нашей стране, мы его никогда не заполним и поэтому не надо забывать и отрицать тот советский опыт, когда был социальный заказ для подготовки врачей. То есть, человек, который вырос в сельской местности, у него родня, у него девушка любая там осталась, в конце-то концов, и у него жилье там есть, и дать ему возможность проучиться и по бюджету, и туда дать по социальному заказу, обратно вернуться, увеличив, может быть, заработную плату на 3 года, на 5 лет. Только этим путем мы закроем проблему первичного звена укомплектования врачебными кадрами.

У меня второй вопрос такой. К сожалению, мы давно... мне приходилось работать с Борисом Васильевичем Петровским и Чазовым Евгением Ивановичем, и Буренковым министром, это были действительно классики организации здравоохранения в нашей стране, а я других не знаю, другие только пока пришли и разваливают. Поэтому очень хотелось бы, чтобы видеть в окружении президента советника по вопросам здравоохранения. Это второе мое предложение.

Третье предложение. Много говорилось о недостатках в системе ОМС, это, значит, нужно в срочном порядке, поскольку вы депутатскую фракцию обслуживаете, нужно пересмотреть, конечно, основы здравоохранения, укрепив там позиции, связанные со статьями по первичному здравоохранению.

И третье, то что в ОМС, она уже анархистская, можно сказать, это у нас с подачи, когда Зурабов захватил власть в этой области и в здравоохранении появилась 326-й закон о медицинском страховании, он срочно нуждается в пересмотре.

Благодарю вас за внимание.

Председательствующий. Спасибо.

Уважаемые коллеги, ну вот один товарищ, он руку поднимает, две минуты дадим и на этом завершим. Соколов Евгений Васильевич – заведующий кафедрой финансов МГТУ им Баумана.

Соколов Е.В. Спасибо большое, уважаемые коллеги. Я представляю Бауманский университет. Вот мы много говорили здесь о врачах, о подготовке врачей, о медицинских кадрах, но абсолютно упустили из вида такие  важные вспомогательные отрасли как медицинская промышленность.

А ведь, уважаемые коллеги, я в свое время работал в прекрасной фирме "Гелпик" здесь на Профсоюзной улице, и тогда уже они создавали отличные томографы для артрологии, но сами признавали, что уже даже в то время отставали от, ну это была, скажем так, копия итальянского томографа, и они отставали уже лет на 40.

Уважаемые коллеги, мы и в этом направлении тоже существенно отстаем, а что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то средства предусмотрены,  но ведь все эти средства, нигде не указано, что это должно быть именно отечественное производство, отечественная промышленность.

Уважаемые коллеги, наше предложение, а у нас есть и кадры, и Бауманский университет много лет готовит специалистов в этой области, и я сам закончил Бауманский университет по специальности биомедицинской техники. Я вас уверяю, уважаемые коллеги, у нас прекрасные специалисты, прекрасные разработки есть отечественные, и вот обидно, что средства на импортозамещение в медицинской промышленности, в развитие медицинской техники они выделяются крайне скудно. И вот даже тот же пример, который я сказал, томограф "Ренекса", к сожалению, так сложилось, что большого развития вот эти вот, несмотря на хорошее руководство, на хорошие идеи, большого развития это не получило. Частично были ЛПУ оснащены цифровыми томографами…

Вы начали сегодня ваше выступление с двух национальных проектов "здравоохранение" и "демография", и действительно мы видим старение населения в Российской Федерации, как и во всем мире. И в то же время мы видим, что государство не готово к этой проблеме, и в частности системы здравоохранения, так как старение населения, оно за собой как бы влечет ежегодный вход в пожилой возраст огромного числа пациентов, которые страдают множеством заболеваний. И поэтому необходимо в системе здравоохранения предусмотреть развитие патронажной службы, которая в настоящее время носит формальный абсолютно характер, и необходимо создавать систему ухода на дому за пациентов старческого возраста.

Председательствующий. Мы предложили законопроект специальный.

Соколов Е.В. И также мы считаем, что какое бы мы образование не давали бы нашим выпускникам-докторам, если не будет полной укомплектованности врачей, то даже с самыми лучшими знаниями они превращаются в медицинских сестер, не имея рядом коллег, и не имея профильных специалистов. И в этом отношении я хотела бы констатировать то, что мы видим на аккредитациях выпускников медицинских вузов, что те студенты, которые имеют высокие баллы, они поступают в ординатуру, а те, которые имеют низкие баллы, они идут в поликлиники без интернатуры, то есть без какой-то подготовки. Вот эту ситуацию надо менять. Спасибо.

Председательствующий. Спасибо.

Уважаемые коллеги, вам всем огромное спасибо за очень заинтересованный разговор, и еще раз повторяю, если есть у вас еще дополнительные предложения, направьте, пожалуйста, к нам.

Спасибо. Удачи. Успехов, здоровья. До следующих встреч.