Президент "Лиги пациентов" Александр Саверский выступил в ходе круглого стола "Наиболее актуальные проблемы медицинской помощи в России и пути их решения":

– Добрый день, уважаемые дамы и господа, Сергей Михайлович, уважаемый президиум!

Я, честно говоря, хочу начать с тёплых слов, потому что я впервые взаимодействую с партией, которая слышит и, более того, имеет какой-то резонанс. Я, честно говоря, пока для меня всё это очень странно, но те, кто следит за моей позицией, наверное, очень много схожего нашёл в позиции Сергея Михайловича. И я абсолютно уверен в том, что его собственная позиция и что мы просто помогаем лишь сформулировать, может быть, то, о чём думаем годами.

И я также хотел Юрия Михайловича поблагодарить, потому что много из того, что он говорил, из того, что буду говорить я, и сегодня там и Андрей Рогозин, у нас, короче говоря, если вы заметили, появляется быстрорастущая группа экспертов и людей, которые разделяют наши взгляды, и вот уже и на политическом уровне вы это видите, и это не может не радовать, потому что то, что происходит в здравоохранении, конечно, не может не пугать.

Первое, на что я хотел бы обратить ваше внимание, как раз на неопределённость, которая исходит с самого верха.

Президент даже вот смотрите, то ли это услуга медицинская, то ли это нельзя называть услугой, вот там разница в два года в выражениях, он не может определиться, то одно говорит, то другое, причём так всё с сомнением, и как бы ожидая, что ему помогут определиться. И наша задача, может быть, как раз сегодня помочь это сделать.

Опять же, посмотрите, год назад на том же форуме ОНФ по здравоохранению он говорит о том, что надо подумать о передаче скорой помощи на бюджетное финансирование, вернуть из ОМС. А вчера мы с вами опять слышим, что там транспорт скорой помощи пойдёт на аутсорсинг, дано поручение Минздраву.

И вот эта вся неразбериха, в действительности она как раз-таки и пожирает все деньги здравоохранения, я сейчас объясню почему.

Значит, существуют фундаментальные парадигмы, которые движут развитием системы финансирования организаций медицинской помощи. Но это такие вопросы: может ли больной за себя платить, чем, как долго, если он долго болеет, он может платить, и вообще, этично ли зарабатывать на болезнях людей.

Система финансирования здравоохранения как раз и зависит от развития общественных отношений и вообще экономических отношений в обществе. В средние века каждый платил за себя, и поэтому умирал, потому что платить больной не может, дальше с появлением фабрик, заводов появились больничные кассы, где здоровый платил за больного, и так впервые возник принцип страхования. Дальше мы имеем в развитой экономике уже систему страхования, как раз рискового страхования, тот главный вопрос, который нас всех должен интересовать: а зачем нам риски, риски не получить медицинскую помощь, это ключевой вопрос, который убивает на сегодня вообще все эти разговоры о рисковом страховании. Потому что следующим уровнем, как раз поглощающим риски, является государственное финансирование, государство является глобальным страховщиком, и в ситуации, когда государство платит, мы уже не рискуем не получить помощь.

Но высшей формой в Советском Союзе и в большинстве бюджетных стран, о которых Юрий Михайлович сегодня говорил, является создание собственной системы здравоохранения государства. И вот в этой ситуации, когда эта система, а это очень дорого, создание такой системы – это очень дорогое удовольствие, поэтому далеко не все страны могут себе это позволить, мы это сделали, а после 1991 года стали скатываться в платную медицину и частную, опять возвращаясь в средние века.

И тут надо себя просто спрашивать: коль мы возвращаемся к рынку, а какова цена здоровья, и тут все знают, что на самом деле здоровье-то бесценно. Что это значит для рынка? А для рынка это значит, что я не могу отрегулировать эту ситуацию, если товар не имеет цены, а это даже по Гражданскому кодексу так, основной критерий товара – это его цена, стоимость. А нет. Я в любой момент должен заплатить любые деньги, просто чтобы спасти своего ребёнка, свою жизнь. И как здесь быть?

А тут ещё такая штука, что мы с вами платим за здоровье, а исполнитель считает, что он деньги получает за процесс, то есть за удовольствие посидеть в стоматологическом кресле. Понимаете? И вот эта разница подходов, она не устранима. То есть он считает, что получает деньги за процесс, а мы платим за результат. И в соответствии с Гражданским кодексом, как я уже сказал, товар без цены – это не товар, он требует специального регулирования.

Движемся дальше, опять же по Гражданскому кодексу. Основой совершения сделок является автономия воли сторон. А что у нас пациент? Он боится, боится болезни, он не знает, потому что для того, чтобы знать, надо отучиться шесть лет на врача и тогда будешь знать, от чего у тебя болит, что тебе нужно и, вообще, как это лечить и нужно ли.

И в результате возникает зависимость, собственно говоря, от врача, всё, автономии и воли нет. И если этого врача мы поместили с вами в среду частного капитала, которым движет прибыль, конкуренция, то пациент превращается в идеальную мишень для зарабатывания денег: он боится, он не знает, он готов отдать всё, только бы жить.

И, да, конечно, охрана здоровья – это такая же ровная функция, как охрана границ, правопорядка, закона, безопасности, охрана жизни и здоровья – это функция, государственная функция. И почему мы, как Юрий Михайлович правильно сказал, не переводим прокуратуру на рынок? Представляете армию на рынке: кто больше даст, туда и поехали на танках?

И всё это приводит ещё и к жуткому хаосу, потому что когда мы столкнули бюджетную и рыночную модель, то мы, вообще, потерялись: что платно, что бесплатно, непонятно. А вот этот протез платный или он входит в программу ОМС?

Частник в результате у нас сейчас просто паразитирует на недостатках государства, потому что откуда ему ещё взяться? У нас в программу ОМС и в Конституцию входит вся необходимая помощь. Откуда берутся частники? Простой вопрос. Да от недостатков. А государство, видя, что частники растут: о, теперь мы можем сократить бюджет, давайте тогда мы усилим недостатки. Вот хотите, верьте, хотите – нет, ну вот логика так и работает в этом направлении: мы усилим недостатки и пусть частники всё это сделают за нас. А вы тогда зачем?

Когда мне сейчас говорят: гемодиализ везде доступен, благодаря частникам, да, я, который наблюдал 15 лет, как люди умирали без гемодиализа, у меня вопрос, почему вы не в тюрьме? И всё это частники за вас делают теперь. Питер сейчас частную медицину, Сергей Михайлович, развивает, там уважаемый мною человек – Александр Александрович Абдин, целая сеть там, "Полис" называется компания. Молодцы.

Но я спрашиваю: а чиновники, они что делают? Они снимают квартиры на первых этажах, там создают офисы врачей общей практики и сажают их туда. У меня вопрос: а почему государство этого не сделало, почему муниципалитет, которому гораздо проще найти у себя эту недвижимость под создание врача общей практики, почему он этого не сделал? И у нас получается, что всё с ног на голову перевёрнуто, понимаете?

Говорят: вот сейчас частников погружают в ОМС. Ну как мы можем погружать? Это всё равно, что, понимаете, какая ситуация с этими тарифами ОМС вообще? Это всё равно, что вырастить у себя на грядке помидор, а потом пойти и купить его на рынке, у себя же, потому что мы создали систему здравоохранения на бюджетные деньги, стены, землю, коммуникацию, оборудование. Вот уже, всё, готовый комплекс.

Впрыскиваем в него жизнь врачей, всё начинает работать. Ну вот этот впрыск – это и есть тариф ОМС. Мы фактически вот вырастили этот помидор, а потом пошли его и по тарифам ОМС купили на рынке. Вообще, непонятно, зачем мы это сделали, но частник точно туда поместиться не может, ведь он то, извините, не создавал за счёт государственного бюджета все эти стены, оборудование и так далее. Эти тарифы, они не для него.

Когда мы его туда запихиваем, он что делает? Он начинает выбирать всё самое вкусное, а государственной системе оставлять всё самое неинтересное, так же как со скорой помощью, аутсорсингом. Что они сейчас делают: они (я это точно знаю, я два года назад этим занимался и спорил очень серьёзно) что они делают: они, частники, берут аутсорсинг крупных городов, там где дороги хорошие и близко ехать, а всё по раздолбанным дорогам оставляют муниципалитетам, типа: гробьте свои машины там сами. Вот и всё.

И так то же самое в ОМС происходит и в городах не со скорой помощью, а просто с отбором тарифов: самое интересное они забирают себе, а остальное оставляют государству.

Поэтому система разрушается. Вот там танк нарисован, видите, вот представьте себе, что это скорая помощь, которую как раз на аутсорсинг отдали, вот давайте танки отдадим на аутсорсинг и всё становится понятным: нельзя управлять... Представьте себе главнокомандующего, который управляет армией, где на аутсорсинге находятся танки, не знаю, самолёты, и при этом ещё и страховые компании между ним, между Президентом и армией. Ну и что эта армия навоюет у нас с вами? Вот она, вот всё это мы видим на себе, понимаете, что она навоевала.

И, как говорила госпожа Матвиенко, здравоохранение – это чёрная дыра. Вот нет здравоохранения – чёрная дыра, а тот хаос, который мы создали, чёрная дыра, хаос, как известно, противостоит системе и пожирает любые ресурсы, какие туда ни вбрось.

Поэтому противоречий много, долго об этом говорить, почему у нас Конституция конкретно не выполняется, вот это отдельная тема. Вот, например, создание государственно-частных партнёрств просто лишает нас конституционного права на бесплатную медицинскую помощь. Почему? Потому что в Конституции конкретно упоминаются государственные и муниципальные учреждения. Изменяем организационно-правовую форму – конституционное право уплывает в Тартар, всё, да, понятно. Значит, я уже не могу требовать там конституционного права на бесплатную медицинскую помощь. Зачем мне, гражданину, пациенту, это надо?

Ну, и так далее, там право на выбор врача и лечебного учреждения, который на самом деле обусловлен. Открываешь закон и диву даёшься: право на выбор врача с учётом территориально-участкового принципа. Это вот правда, откройте 21 статью 323-го ФЗ и прочитайте, там так написано. И таких чудес много. Зачем нам полис вообще нужен, который стоит там несколько десятков миллиардов просто напечатать эти бумажки, зачем он нужен, если у меня в Конституции гражданин имеет право. Вот я идентифицировал себя паспортом, вот, зачем мне полис этот печатать? Вообще понять невозможно. Причём предлагал ФОМСу элементарное решение проблемы. Не слушает ничего. Такое ощущение, что вся система ОМС создана для печатания полисов ОМС, у меня другого объяснения нет.

И научитесь уже читать, пожалуйста, Конституцию. Давайте все её хотя бы раз прочитаем внимательно. Что медицинская помощь вообще какая-то быть не может. Помощь – это помощь. Она должна помогать. Значит, для этого там есть стандарты, если они плохие, их надо менять и так далее. Где? В государственных и муниципальных учреждениях. Ни в каких частных, никаких ГЧП, ничего, там нет конституционного права на бесплатную помощь. Кому? Гражданам. И как? Да, бесплатно. За счёт каких-то поступлений, но нельзя читать Конституцию как "бесплатно гражданам за счёт граждан". Ну, это нонсенс, когда у нас платная медицина говорит "а у нас же вот там за счёт других источников написано". Но мы же не можем позволить себе превращать Конституцию во что-то непонятное.

Вот и теперь за что надо платить системе? Нельзя платить... Уж за что платит, за то и получает. Платите услуги – получите услуги. На бумаге. Причём столько, сколько надо для того, чтобы выполнить план. Значит, по КСГ сейчас систему ввели, клинико-статистические группы. Ну, извините, там человек попадает с аппендицитом, ему обязательно нарисуют перитонит, потому что это дороже, и мы имеем систему, которая постоянно себя раскручивает по цене и по стоимости, и всё это опять приписки. За пролеченный случай будут блестяще выздоравливать даже те, кто не болел никогда, и всё это тоже на бумаге. Это то, что нужно убирать.

Конечно, система здравоохранения должна быть на содержании у государства, и здесь нужно восстанавливать вертикаль управления. У нас, обратите внимание на ФОМС, который вот сейчас с теми полномочиями, которые у него есть, мало, кто заметил, но это государство в государстве. Это структура, которая без всяких обсуждений стратегии перевела нас на подушевое финансирование в амбулаторном режиме, перевела нас на КСГ при том, что везде написано, что основой работы лечебных учреждений являются стандарты, здесь у нас подушевое финансирование появляется, здесь у нас появляется КСГ. И всё это без обсуждения, вообще без приказов, без постановлений Правительства. Целая отрасль меняет систему оплаты просто приказом ФОМСа вместе с Минздравом. Но это немножко странно, согласитесь.

И я не собираюсь говорить о том, что надо уничтожать ФОМС, нет, это структура необходимая, но правила игры должны быть понятны, и если у ФОМСа есть вертикаль, то у Минздрава-то она тоже должна быть. А у нас как-то странно: мешок отдельно, а тот, кто им управляет, он совсем отдельно, причём не имеет вертикальной структуры управления. Поэтому практически управляет всем ФОМС.

Значит, и вот то, о чём Сергей Михайлович говорил в картинке про бюджетный разворот, эта идея, на мой взгляд, должна стать абсолютно плодотворной в ближайшее время. Дело в том что, как вы знаете, Минздрав голову сломал над созданием пилотных проектов лекарственного обеспечения, три года уже как принята стратегия, но ничего не происходит. Отдельные регионы типа Омска и Кировской области пытаются какое-то лекарственное обеспечение там у себя создать, пилоты. Но что происходит, например, в Кировской области? Значит, они 30 миллионов выделили на сердечные лекарства, получили 90 миллионов рублей экономического эффекта, но воспользоваться им не могут, потому что эти 90 миллионов лежат в ФОМСе, потому что за счёт чего эти 90 миллионов? За счёт сокращения расходов в стационарном звене и в скоропомощном.

Значит, в результате они говорят: ну и вот мы вложили, дайте нам возможность зациклить систему. ФОМС к этому не готов.

И мы сегодня предлагаем как раз Министерству здравоохранения и в Правительство обратились, и, Сергей Михайлович, я надеюсь, что партия в этом поучаствует, значит, это важнейший ресурс, который до сих пор не использован внутри системы, – усиление амбулаторного звена, в частности, с помощью финансирования лекарств.

Я считаю, что совершенно цинично регулировать цену на жизненно необходимые лекарства. Это позиция государства, она просто убивает вообще всё, это всё равно что регулировать цену на жизнь, сегодня ваша жизнь – 100 рублей стоимости аспирина, завтра 500 рублей ещё какого-нибудь лекарства. Это что за позиция странная? Причем за этим перекрестком государство ничего не видит, за перекрестком регулировщика оно ничего не видит, что у него там происходит, поэтому сколько лекарства завезено, что вообще происходит, обеспечены ли будут пациенты завтра, оно не знает. Жизненно важные лекарства должны быть бесплатны. И тогда у нас есть шанс на то, что вся система здравоохранения будет оптимизирована, потому что сегодня получается, что врач назначает и не знает, лечит он пациента или нет. А посмотрите экономический эффект какой возникает: за счет лечения амбулаторными лекарствами бесплатно мы получим сокращение расходов не только в стационарном звене и в скорой помощи, но и сокращение больничных листов, это сокращение инвалидов в перспективе, не сразу, конечно, и увеличение трудодней. То есть здесь возникает мощный кумулятивный эффект, который нужно научиться считать и этот экономический эффект перенаправлять опять на развитие здравоохранения в тех сегментах, где это дает ещё эффект, и всё это надо вот сейчас в пилотах как раз и отработать.

И последнее. Меня Александр Александрович Баранов, главный педиатр России, от своего имени просил сделать это заявление. Мы вместе с Научным центром здоровья детей РАН разработали проект закона о здоровье детей, в основе которого как раз лежит немножко новый подход не только к системе здравоохранения, но и вообще к здоровью населения, он включает в себя право на наивысший достижимый уровень здоровья населения, участником которого является Россия в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах, и которое никак у нас не представлено в России.

И вот впервые мы эту делаем попытку, потому что на сегодняшний день непонятно, какие факторы и как влияют на здоровье, например, детей. Как на здоровье детей влияет ЕГЭ? Уважаемые представители Министерства здравоохранения этого нам сейчас не скажут. Вот вопрос простой: как влияет ЕГЭ на здоровье детей? А как влияет, например, кофе, сахар? Но это должно быть выражено в экспертных оценках. То есть речь идёт об управлении факторами, влияющими на здоровье. Мы должны оценить факторы, сначала выявить факторы, которые влияют на здоровье, провести их оценку и потом усиливать те, которые положительно влияют на здоровье, и, соответственно, ослаблять те, которые вредоносны.

И, собственно говоря, в основе этого закона о здоровье детей лежит эта новая концепция.