Член Бюро исполкома Пироговского движения врачей Юрий Комаров выступил в ходе круглого стола "Наиболее актуальные проблемы медицинской помощи в России и пути их решения":

– Добрый день, уважаемые коллеги!

Надо сказать, что это моё сообщение, во-первых, основано на коллективном мнении. А, во-вторых, оно как бы продолжает те мысли, которые звучали только что в выступлении Сергея Михайловича.

Своё отношение к его статье в "Независимой газете" я выскажу потом. В целом оно, конечно, полностью корреспондируется с нашими представлениями, но есть и отдельные проблемы.

Мы сегодня рассмотрим проблемы современного здравоохранения с разных сторон. Первое, что надо сказать – нам нужно пройти несколько развилок для того, чтобы выбрать правильное решение из нескольких вариантов. Первая развилка – это охрана здоровья и оказание медицинской помощи. Это разные вещи. Это так в Конституции записано, так начинается 41 статья. Раз это разные вещи, то их надо развести. Охрана здоровья включает в себя такие проблемы, как бедность и здоровье, окружающая среда и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, и так далее. За это должны нести ответственность первые лица государства.

Как говорила бывшая генеральным директором ВОЗ госпожа Гру Харлем Брундтланд, которая до этого была премьер-министром Норвегии, настоящими министрами здравоохранения является президент и премьер страны, только они этого не знают. Именно в системе охраны здоровья начинаются все основные проблемы, которые потом направляются на решение в медицинскую отрасль. Это не мы виноваты в нарушениях здоровья. Мы должны его восстановить или сохранить.

Что касается медицинской помощи, то здесь цель совсем другая – это мотивация к здоровому образу жизни, потому что создавать условия для здорового образа жизни должно государство, а не отрасль. Мы можем только мотивировать или пропагандировать полное или частичное восстановление утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Средства тут разные, и вся эта медицинская помощь сюда укладывается. Ответственность за эту помощь отраслевая. Отрасль отвечает, конечно, не за всё здоровье, в том числе утраченное, а только за возможное восстановление утраченного здоровья, то есть за предотвратимые случаи. Например, это до 40% смертности. За всю смертность мы не можем отвечать никак, потому что это может происходить где угодно, а вот за предотвратимую да.

Анализ смертности, вообще, это особая проблема. Надо сказать, что медицинские чиновники, к сожалению, не владеют этим анализом. Они не понимают, что такое "Таблица дожития", как рассчитывается средняя продолжительность ожидаемой жизни, что такое потенциальная демография и так далее, о чём неоднократно говорили наши демографы.

Отсюда вытекает, во-первых, слабая обоснованность тех программ, которые есть, в том числе программы государственных гарантий. Эти программы базируются не на научной основе, а на слабой эмпирике, поскольку определение потребностей населения в различных видах помощи не проводилось на протяжении более 40 лет, то есть оно не заказывалось Минздравом, никому это не надо.

Второе, это неверный выбор приоритетов. Ну, например, приведу такой пример. 56% в структуре смертности приходятся на болезни системы кровообращения. Казалось бы, приоритет номер один. Но если рассматривать, в каком возрасте умирают, то оказывается, что средний возраст умерших от этой болезни на три года выше средней продолжительности жизни. Многие люди просто не успевают дожить до вероятности умереть от сердечно-сосудистых заболеваний и умирают раньше от других причин: от рака – на пять лет раньше, от болезней органов дыхания – на 10 лет раньше, от болезней органов пищеварения – ещё раньше, от травм и отравлений – средний возраст умерших 35 лет. От них умирает мало, но если это мало умножить на то число лет, которое не дожили, хотя бы до средней продолжительности жизни, то получается, что общество несет колоссальные потери в связи с этими причинами. Не от болезней системы кровообращения, а от тех причин, от которых люди умирают раньше. Вот это основные потери общества. Поэтому выбирать приоритеты надо правильно. У нас этим не владеют, к сожалению.

Значит, что такое оказание медицинской помощи? Это вообще система социального выравнивания, особенно в условиях выраженного неравенства в доходах и возможностях, которые мы имеем сейчас в стране, поскольку перед лицом болезней или смерти все абсолютно одинаково равны, что богатые, что бедные, что успешные, что неуспешные, что молодой, что пожилой. Все абсолютно равны.

Теперь вторая развилка – что же делать дальше? Вот есть у нас модель бюджетно-страховая. Есть разные варианты перехода на другие модели.

Можно перейти на систему социального страхования, как это и было задумано изначально. Либо перейти на рыночную модель обязательного медицинского страхования, куда нас склоняет Высшая школа экономики. Или на государственную бюджетную модель страхования.

Бюджетно-страховая модель совершенно неэффективна. Затраты растут, результаты параллельно не улучшаются. Недостатков больше, чем достоинств, я говорить об этом даже не буду, уже навязло это всё в зубах. Государственные деньги на содержание государственных же лечебно-профилактических учреждений и оплату там медицинской помощи проходят через частных коммерческих посредников, обогащая их. Вот есть такие данные, что выше 700% страховые компании имеют прибыли. То есть там главное – это прибыль. Не оказать помощь, а получить прибыль. Тем более, что это не просто частные, это коммерческие ещё организации. Либо идут на оплату частным клиникам бюджетные государственные деньги. В Конституции не записано, кстати, что пациент может получить бесплатную медицинскую помощь в частных клиниках. Это не указано, нет такой статьи. Сравнение стран с обязательным медицинским страхованием и государственной бюджетной системой показывает явное преимущество последней. Я к этому ещё вернусь. А врачи и пациенты при этом не удовлетворены.

Вот посмотрите данные Рогозина, который здесь присутствует. Расходы на здравоохранение в Российской Федерации опережают его эффективность. То есть показывают полностью, что наша модель полностью неэффективна. Посмотрите, по сравнению с другими близлежащими странами по расходам, по ВВП, и так далее. Вы посмотрите, мы занимаем по шкале Блумберга 51-е место, а, скажем, Польша – 22-е. То есть даже в Польше более эффективно, в Малайзии более эффективно работает система, понимаете, при примерно тех же самых затратах.

Теперь система социального страхования. В стране она не получилась, к сожалению. Не получилась из-за очень мощного лоббирования интересов медицинских страховщиков. Эта система значительно проигрывает государственно-бюджетной модели по затратам и управляемым результатам. Ну вот посмотрите, берем разные страны. Вот возьмем средиземноморскую культуру. Это тоже данные Рогозина и Кравченко. Смотрите, вот берем Италию и Францию, сравниваем. Расходы на здравоохранение в Италии значительно меньше, а управляемые показатели лучше. И по шкале Блумберга она занимает второе место, а Франция, скажем, занимает 13-е. То есть хваленая Франция со своим здравоохранением показывает результаты хуже, чем Италия. Причем, в Италии это государственно-бюджетная модель, а во Франции страховая. Смотрим дальше. Государственно-бюджетную модель в Швеции сравниваем со страховой в Австрии. То же самое. Расходов значительно меньше, а результаты во много раз лучше, особенно вероятность смерти, посмотрите, в конце, в возрасте от 15 до 60 лет.

То же самое, если возьмем страны с английской культурой. Пожалуйста, США берем, Великобританию, Канаду и Австралию. Вот эти первые три страны, кроме США, они имеют государственно-бюджетные модели. А в США страховая, рыночная модель. Вы посмотрите, расходы на здравоохранение там просто сумасшедшие. Там уже превысили 10 тысяч долларов на одного жителя в год. Сумасшедшие просто расходы. А результаты, вы посмотрите, где они по результатам по сравнению с другими странами?

То же самое, берём страны, скажем, латиноамериканские. Берём Кубу, сравниваем с Чили и Коста-Рикой. Конечно, Куба – это нищая страна. Я там работал советником министра, поэтому я знаю. Но, посмотрите, она тратит в три раза меньше денег на здравоохранение по сравнению с Коста-Рикой, а результаты не намного хуже.

И вообще надо сказать, что не так давно, в позапрошлом году, кубинское здравоохранение было признано лучшим в мире Всемирной организацией здравоохранения.

То же самое можно сказать и о Ближнем Востоке. Я могу то же самое сказать о Сирии до войны. Это была потрясающая система здравоохранения. И это была государственная бюджетная модель. Если её сравнивать с турецкой моделью страхования, то Турция окажется на каких-то задворках.

Теперь о рыночной рисковой модели. Рыночная рисковая модель – это рыночная модель, это рынок. Эти рыночные модели существуют только в США и в Швейцарии, две страны, и сейчас к ним стремятся Нидерланды, стараются перейти.

Межрегиональный союз страховщиков выделил Институту финансирования 11 миллионов рублей на разработку рисковой модели. Дело в том, что страхование – это колоссальная прибыль. И страховщики просто так это поле не отдадут. Причём, мы знаем всех страховщиков с самого верха и до самого низа. Мы их знаем хорошо, кто это такие и на что они способны. То есть это будет передел собственности. Карл Маркс говорил, что если прибыль составляет больше 300%, то начинается убийство, а у нас 700% прибыли, как минимум.

Какие предложения института финансирования уже есть? Соплатежи населения – первое, все вызовы врача на дом платные, по "скорой помощи" бесплатно только четыре вызова в год, бесплатно до восьми посещений поликлиники, а всё остальное за плату. И по ком это ударит? Это ударит, прежде всего, по хроническим больным, прежде всего, и тяжелобольным. Большинство наших граждан всё-таки неплатежеспособны, это 70% наших граждан. И тут никуда не денешься. Из них свыше 19 миллионов находится за чертой бедности. При этом нарушаются многие статьи Конституции. Речь идет о падении доступности обязательного медицинского страхования для людей с плохим здоровьем, рост издержек, полный тариф на ОМС. Причём, ОМС предполагалось сделать для оплаты медицинской помощи, а не для содержания больниц и амортизации, скажем, медицинского оборудования.

Сразу же будут выделены рентабельные учреждения и нерентабельные. А нерентабельных у нас 90%. Все они должны быть закрыты. При этом государство полностью исключается из регулирования финансирования учреждений: выгодно-невыгодно, усиление рыночных механизмов. А что такое рыночный механизм? Какая цель рынка? Это прибыль, всё остальное, оказание помощи – это вопрос второстепенный.

Что для этого нужно изменить? Очень многое. Во-первых, нужно изменить тип собственности всех лечебно-профилактических учреждений. Надо, чтобы они стали не государственными, а частными, пусть не коммерческими, но частными – это первое.

Перевести всех врачей в субъекты права, из объектов права, из наёмных работников перевести их в субъекты права с личным страхованием ошибок. Пусть они сами себя страхуют от возможных ошибок. Где это деньги у врачей?

Работающие граждане также должны будут платить страховой взнос при этом. Должны быть разукрупнены учреждения. Вот в Москве их укрупнили, это неправильно, потому что конкуренция при этом невозможна. Монополисты не могут конкурировать. С кем им конкурировать? Поэтому надо было разукрупнить эти учреждения, сократить число коек и так далее. И получается, что здоровье – это личное достояние и пожелание. То есть хочешь быть здоровым – будь, не хочешь – не будь. То есть государство здесь умывает руки полностью, в принципе. Рыночная модель противозаконна и противоречит всей нашей Конституции.

Условия для конкуренции. Сергей Михайлович уже чётко сказал, я могу ещё вот что добавить, что для этого, всего этого, что говорил Сергей Михайлович, в нашей стране в совокупности и даже по отдельности нет, ну просто нет дорог повсеместно, круглогодично содержимых. Нет у нас равномерности расселения, нет у нас развитой транспортной системы, нет у нас высокого уровня освоения территорий, у нас колоссальные пространства пустующие.

Значит, что самое главное. Вот посмотрите, если мы возьмем Германию, почему там развивается страхование, мы возьмем Германию, берем одну шестнадцатую часть Германии – Северный Рейн-Вестфалия, это 16 земель в Германии. Мы берем одну шестнадцатую часть и там в этой одной земле насчитывается 498 крупных городов. У нас на всю страну в 2,5 раза меньше при больших расстояниях. Можно организовать конкуренцию?

Значит, ну что такое представляет собой бюджетная модель, это вот здесь всё указано, я не буду останавливаться из-за отсутствия времени. Где она применяется? Вы посмотрите бюджет применяется где, вот страны внизу перечислены, когда они приступили к переходу на бюджет, это сразу после Второй мировой войны, до этого у них были разные варианты, разные, в том числе и система страхования была, и разная частная медицина была и вот они перешли все эти страны. Разве плохие страны? Вы бы не хотели жить при здравоохранении, как в Швеции?

При этом получается так, основные постулаты какие, что здоровье – это основное право человека, реализация которого требует государственных личностных и межсекторальных усилий. Здоровье населения это общественная ценность, а не только сугубо личное дело, вот что очень важно, потому что государство должно быть по идее заинтересовано в увеличении числа здоровых, а не больных. Рыночные отношения при этом недопустимы, требуется исключение любых денежных расчетов между пациентами и врачом.

Дальше постулаты. Постулат – это общедоступность и бесплатность медицинской помощи. Максимальная прибыль, сейчас что самое главное, сейчас даже не качество страдает, а доступность её, помощь становится недоступной, вот это самая главная проблема.

Ведь никому, кстати, не придет в голову перевести в коммерческую или страховую плоскость армию, полицию, охрану границ, судебную систему или охрану порядка. Почему, причём здесь здравоохранение? Или разместить в каждой парадной по компьютерному томографу, у нас на конец 2015 года не использовались тысячи единиц дорогостоящей техники, а остальные работали с частичной нагрузкой. Надо было нам столько?

В Москве сейчас компьютерных томографов больше, чем во всей Германии. Зачем, кто распоряжался этими деньгами? Это наверняка откаты, конечно.

Да кто это делает, что любой человек может прийти сразу на компьютер? Зачем? Он ещё не обследовался более простыми методами, ещё неизвестно, что у него, а его сразу направляют на томографию, да это же полный идиотизм, это негосударственный подход.

Так, значит, вот смотрите в 2015 году высокие медицинские технологии, помощь получили 152 тысячи человек и все этим очень гордятся, говорят: вы посмотрите, мы 152 тысячи человек пролечили по высоким технологиям, как это расценивать? Вначале просмотрели, запустили эти болезни, вовремя их не выявили, не лечили вовремя, а потому оперируют и лечат по самому дорогому для государства варианту. Это же полный идиотизм! Вы понимаете, это возможно только в нашей стране, ни в одной стране мира это не может быть.

Вот смотрите, весь мир движется в прямо противоположную сторону, стараясь не допустить пациентов до дорогостоящих высоких технологий и решить их проблему раньше, на более ранних, более дешевых этапах.

Предлагаемая модель отличается. Вот советская модель почему-то стала страшилкой для всех, это страшилка, все пугают, особенно Высшая школа экономики пугает всех советской моделью, это неправильно, я вам должен сказать. Но я могу сказать, что вот эта та модель, которую мы предлагаем, она отличается от советской модели.

Во-первых, демократичностью, предполагается участие граждан и медицинской общественности, это статья четыре Декларации ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате.

Дальше. Разумное сочетание централизации и децентрализации. Отсутствие признаков мобилизационно-авторитарной системы. Предполагает также создание сети частных клиник и развития добровольного медицинского страхования, изменение роли Минздрава, переход от единых нормативов. У нас в советское время были единые нормативы для страны. Это неправильно, потому что каждый регион отличается, один регион от другого, должны быть дифференцированные по регионам нормативы. Ну и, конечно, появились возможности применения современных технологий и информационных так же.

Конечно, многие ставят вопрос о том, что нужно увеличить финансирование. Я считаю, что это неправильно.

Во-первых, это преждевременно, потому что, во-первых, либо деньги могут разворовать, либо пустить не туда, куда надо опять, как и было раньше.

Поэтому до увеличения финансирования здравоохранения, даже до поднимания этого вопроса, необходимо навести порядок в системе, остановить разрушение системы здравоохранения, перестать без должной отдачи расходовать государственные средства. И следует совершить то, что говорил Сергей Михайлович, финансовый разворот от строительства новых центров, а мы сейчас опять продолжаем их строить, это вбухивать деньги в землю, и от приобретения дорогостоящего оборудования к наиболее массовой и правильно организованной первичной медико-санитарной помощи. Потому что всё, что у нас делается, это далеко от образцов, далеко от того, как должно быть.

Вот эти все "Доктор рядом", "Земская медицина" – это всё не то, это всё не так должно быть, потому что переводится как первичная забота о здоровье, это забота о здоровье, а не еще один врач, ведущий приём больных. Это не еще один врач, как мы делаем, ведёт первичный приём больных. Это идиотизм полный, это дискредитация идеи. Потому что первичная забота – это значит, что это низовой уровень системы охраны здоровья, то, что мы говорили с самого начала.

Ближайшие среднесрочные задачи, изложенные в декларации группы специалистов и подготовленной стратегии, в том числе по национальному совету, по подготовке кадров, по обоснованным приоритетам, по лекарственному обеспечению, по роли гражданского общества и так далее.

Теперь возвращаясь к тому, с чего я начал, значит, насчёт статьи Сергея Михайловича. Мы полностью разделяем все эти позиции, которые там обозначены, в статье в "Независимой газете". Единственное, что вызывает вопросы – это отношение Сергея Михайловича к министру. Я понимаю, это женщина, это приятно. Он там пишет, что она врач, врач в пятом поколении и так далее.

Во-первых, врач должен лечить, начнём с этого, врач должен лечить.

Во-вторых, в пятом, в десятом поколении – это даже неважно, хотя это имеет значение по литературе, по традициям семейным и так далее. Но, в общем, понимаете, у нас в медицине колоссальные специализации, и врач проктолог никогда не займётся лечением болезней сердца. Понимаете? Поэтому даже главный врач не может быть руководителем территориального здравоохранения. Здесь нужны совсем другие знания, как организовать взаимодействие различных учреждений на территории, различных служб на территории, как организовать взаимодействие, как выстроить этапность медицинской помощи от простого к сложному, от общих видов помощи к специализированным и так далее. То есть это совсем другие знания. Как организовать систему мониторинга, как оценивать всю эту работу. Вообще это другие знания, другие навыки и другая специальность совсем.

Поэтому в данном случае я не могу согласиться с Сергеем Михайловичем, который говорит, что наконец-то у нас появился министр медик. Медик медику рознь, и каждый должен заниматься своим делом. Всё, благодарю за внимание.